”Hjælp os med at blive endnu bedre”, lyder opfordringen til patienter og pårørende:
”Har du oplevet, at noget er gået galt i forbindelse med din eller din pårørendes behandling eller pleje? Hjælp os med at lære af vores fejl, så det samme ikke sker for andre. Send en beskrivelse af den utilsigtede hændelse”, skriver Styrelsen for Patientsikkerhed i en af de nye informationspjecer, som patienter og pårørende kan læse fra 1. november 2018. Udover pjecer og plakater vil en ny film rulle over informationsskærmene i alle fem regioner.
Det er Styrelsen for Patientsikkerhed, der i samarbejde med regionerne står bag den nye informationsindsats. Dansk Selskab for Patientsikkerhed støtter initiativet:
”Uth-systemets legitimitet afhænger bl.a. af, at patienter og pårørende kender til det. At de har tillid til systemet, at de let kan benytte det, og at de rent faktisk rapporterer de utilsigtede hændelser, de oplever. Vi støtter helhjertet den nye informationsindsats, som ligger helt i forlængelse af Selskabets anbefalinger til en revision af rapporteringssystemet for uth’er. En af anbefalingerne handler om, at det skal være lettere at rapportere. En anden går på, at rapporteringssystemet skal medvirke til et transparent offentligt system”, siger Inge Kristensen, direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Sådan kan du rapportere en utilsigtet hændelse
De nye informationsmaterialer giver en konkret vejledning til, hvordan patienterne kan rapportere utilsigtede hændelser:
”Skriv i skemaet, hvad der er sket, og hvor det skete – gerne så detaljeret som muligt. Sundhedspersonalet bruger oplysningerne til at finde ud af, hvordan man kan forhindre, at det sker for andre.
Du kan vælge at være anonym. Det er dog en ekstra hjælp, hvis du skriver navn og e-mail eller telefonnummer, så du kan kontaktes, hvis der er brug for flere oplysninger.
Hvis du har skrevet dine kontaktoplysninger, kan du blive kontaktet af en sagsbehandler, men det er ikke sikkert, at du bliver kontaktet. Under alle omstændigheder vil hændelsen blive brugt til læring der, hvor den har fundet sted.
Herefter bliver hændelsen anonymiseret og sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed, som bruger de utilsigtede hændelser til læring i sundhedsvæsenet generelt”, står der bl.a. i informationsmaterialet.
Tydeligt læringsaspekt
PS! er glade for, at læringsaspektet træder tydeligt frem i materialerne:
”Helt fra starten, hvor Dansk Selskab for Patientsikkerhed aktivt arbejdede for at få indført rapporteringssystemet for uth’er, har vi lagt afgørende vægt på læringsaspektet. Systemet skal hjælpe med forebyggelse og læring. Det er og skal være et ikke-sanktionerende system”, siger direktør Ingen Kristensen.
Anbefalingerne til en revision af rapporteringssystemet
PS! vil fortsat arbejde for, at patienter og pårørende i højere grad rapporterer de uth’er, de oplever. Selskabet har bl.a. et ambassadørkorps af patienter og pårørende, der aktivt støtter og udbreder viden om rapporteringssystemet. En af patientambassadørerne, Ivar Petersen, mistede sin 17-årige søn, Hans, nytårsdag 2017. Sønnen døde af meningitis efter et kort sygdomsforløb:
”UTH’er udgør byggestenene i det læringssystem, der skal sikre løbende styrkelse af patientsikkerheden. Mange patienter og pårørende kender ikke til konceptet. Det glæder mig, at man nu anerkender det store potentiale, der gemmer sig, ved i fremtiden aktivt at inddrage patienter og pårørende i læringsarbejdet”, siger Ivar Petersen, der understreger, at det også for ham netop handler om læring og ikke om straf eller sanktionering af personalet.
