Læs rapporten: Optimering af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser
Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser er et vigtigt redskab til at sikre viden om, hvad der går galt i sundhedsvæsenet. Siden rapporteringssystemet blev etableret, har der været stor fokus på rapporteringssystemet og rapporteringer i sig selv. Der er skabt en kultur omkring rapportering i alle sektorer og hos både sundhedspersoner, patienter og pårørende.
Det indebar blandt andet, at der blev etableret et rapporteringssystem for utilsigtede hændelser (UTH), og at det fra 2004 blev obligatorisk for sundhedspersonale på sygehusene og siden i primærsektoren (kommuner, apoteker og praksisser) i 2010, samt en mulighed for patienter og pårørende (i 2011) at rapportere utilsigtede hændelser. Formålet med selve rapporteringssystemet er at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og løsninger.
Men samtidig er det blevet tydeligt, at rapporteringssystemet i sin helhed er for bureaukratisk, og at der er for meget fokus på at rapportere og for lidt fokus på at handle og forbedre systemerne som en følge af rapporterne. For nylig viste DR-udsendelsen ”Spild af dine penge” fx, hvordan personalet på et plejecenter brugte 20 minutter på at registrere og rapportere til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD), at en tablet var tabt på gulvet.
Slut med at bruge 20 min. på at rapportere tabt pille (Dagens Medicin)
Derfor har bestyrelsen for Dansk Selskab for Patientsikkerhed nedsat en arbejdsgruppe, der kritisk har drøftet, hvordan rapporteringssystemet kan optimeres. Arbejdsgruppen er fremkommet med otte anbefalinger til et optimeret rapporteringssystem, der kan understøtte forbedringer i sundhedsvæsnet til gavn for patientsikkerheden.
- Vi skal kun rapportere det, der er vigtigt
- Det skal være lettere at rapportere
- Rapporteringssystemet må ikke bruges sanktionerende
- Rapporterne skal så vidt muligt anvendes lokalt
- Der skal ske erfaringsudveksling på tværs
- Rapporteringssystemet skal være en integreret del af kvalitetsprogrammet
- Rapporteringssystemet skal medvirke til et transparent offentligt system
- Der skal gives feedback til rapportøren
Den oprindelige ånd i rapporteringssystemet skal bevares
Perspektivet og reaktioner på utilsigtede hændelser kan inddeles i individperspektiv (hvor enkeltpersoner sanktioneres som følge af utilsigtede hændelser) og et systemperspektiv (hvor reaktionen på hændelsen er at forbedre systemet, så hændelsen ikke sker igen). Rapporteringssystemet er tænkt i og bør stadig være forankret alene i et systemperspektiv. Dette er helt i overensstemmelse med den foreliggende viden om, at det i langt de fleste tilfælde er uhensigtsmæssige systemer, der er årsag til utilsigtede hændelser – og ikke enkeltpersoners skødesløshed eller forsømmelser. I forlængelse heraf er det afgørende for sundhedspersonalets tiltro til rapporteringssystemet, at opretholde beskyttelsen af rapportøren mod sanktioner som følge af rapportering.
Vi skal rapportere det vigtige og forankre systemet lokalt
Arbejdsgruppen anbefaler, at man som sundhedsperson fremover kun skal rapportere det, der er vigtigt – i modsætning til nu, hvor man er forpligtet til at rapportere alle utilsigtede hændelser. Det skal desuden gøres lettere at rapportere, og rapporterne skal så vidt muligt anvendes lokalt. Arbejdsgruppen er ikke af den opfattelse, at man systematisk på et overordnet niveau kan overvåge mønstre og finde tendenser i de mange tusinde hændelser. Til gengæld anbefaler arbejdsgruppen, at der sker en erfaringsudveksling på tværs i form af læringsnetværk mellem risikomanagere o.a.
Rapporteringssystemet skal tænkes sammen med kvalitetsprogrammet
Erfaringen, om at hændelserne ikke kan stå alene, og at rapportering i sig selv ikke fører til forbedringer, viser, at der er behov for at tænke rapporteringssystemet sammen med et nationalt kvalitetsprogram. Utilsigtede hændelser skal ikke forebygges i en separat kontekst, men skal overalt anvendes til at motivere til forbedringer i det kvalitetssystem, der er under etablering, og hvor hver enkelt enhed arbejder systematisk frem mod lokale mål, der hænger sammen med de overordnede kvalitetsmål.
Selskab for Patientsikkerhed ønsker mere åbenhed om fejl (Ugeskrift for læger)
Rapporteringssystemet skal understøtte et legitimt og transparent sundhedsvæsen
Rapporteringssystemet skal medvirke til et transparent offentligt system. Der findes internationale erfaringer om offentliggørelse af anonymiserede hændelser, som arbejdsgruppen anbefaler, at man studerer og evt. pilottester. Endelig skal der etableres systemer, der sikrer, at rapportøren får feedback om, hvordan systemet er forbedret efter rapporteringen.
