Endnu et folkemøde er slut, og endnu en gang var “Sundhed, omsorg og forebyggelse” det emne, der fyldte mest, ifølge en optælling fra Altinget. Dansk Selskab for Patientsikkerhed var også til stede på Bornholm, hvor vi deltog i flere debatter samt var vært for to selv.
Her kan du læse nogle af de pointer og perspektiver, der kom frem under debatterne.
Læring: Indrapportering af utilsigtede hændelser

Torsdag var PS! selv vært for en debat i Apotekerforeningens telt: Hvordan lærer vi af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet?
– Vi tager det her emne op, fordi regeringen var lige ved at afskaffe ordningen. Det blev heldigvis reddet, og vi ser det som en god anledning til at genbesøge, hvorfor det med læring er vigtigt, indledte PS!-direktør Inge Kristensen debatten.
– Jeg har selv været udsat for ting, der nemt kunne have kostet mig livet, da jeg blev patient. Og jeg var meget optaget af, hvordan man kunne undgå, at det her sker igen, og det genkender jeg også hos andre patienter og pårørende: Der er en forståelse for, at der kan ske fejl, men også et stort ønske om, at der sker læring, så det ikke sker igen, sagde patientambassadør Katrine Kirk.
Jens Winther Jensen er direktør for Sundhedsvæsenet Kvalititetsinstitut, der har overtaget opgaven med at drive og udvikle Patientsikkerhedsdatabasen, og han fik flere input – også fra tilskuerne – til det arbejde.
– Jeg mødte en indlagt på en kræftafdeling, der sagde, at indsamlingen af data gjorde ham tryg, og det er et citat, der får mig op om morgenen. Vi skaber tryghed for patienterne ved at sørge for, at vi skaber læring, sagde Jens Winther Jensen.
– Jeg er glad for, at vi fortsat har muligheden for at indrapportere utilsigtede hændelser. Det er den eneste mulighed vores medlemmer har for at indrapportere uden at frygte sanktioner, sagde Tanja Nielsen, sektorformand for Social og Sundhed i FOA og bestyrelsesmedlem i PS!, som afsluttede med at rose PS! for den rolle, selskabet spillede i at bevare den vigtige, sanktionsfri UTH-ordning.
Medicin: Spild, polyfarmaci og færre fejl

Projektchef Dorte Vilstrup Tomsen (nr. 2 fra højre) deltog i Dagens Medicins debat: Hvem har ansvaret for de multisyges medicinskab?
– Det her er så stort et problem, og det kan ikke fikses med nye retningslinjer. Vi vil gerne have flere ud og behandles i eget hjem, men det giver endnu flere gråzoner i forhold til, hvem der har ansvaret for den samlede medicin. Vi er nødt til at se på, hvordan systemet kan sikre, at ingen falder imellem to stole, og vi skal bruge nogle af de gode kræfter, der allerede er, og have dem til at arbejde sammen, lød det bl.a. fra Dorte Vilstrup Tomsen.

PS!-direktør Inge Kristensen deltog fredag i en debat af GS1 Danmark, hvor det blev diskuteret, hvordan man i sundhedsvæsenet kan blive bedre til at mindske både medicinspild og medicinfejl.
– Medicinsikkerhed er den rigtige medicin i den rigtige mund på det rigtige tidspunkt. Især de to sidste kræver mere, end man tror og handler blandt andet om komplekse arbejdsgange. Så det skal der meget mere fokus på – også fra politisk hold, sagde Inge Kristensen blandt andet i debatten og kom også med et bud på, hvordan vi bliver bedre til at undgå medicinfejl og medicinspild:
– Jeg synes, sundhedsrådene bør være dem, der tager det her på sig. Det er tværsektorielt et kæmpe område. Det betyder rigtig meget for mange mennesker. Den hurtige løsning er at læse, hvad vi skriver hos Dansk Selskab for Patientsikkerhed om, hvordan man implementerer – og så gøre det. Det handler om at arbejde systematisk og sætte de ressourcer af, der skal til for at lave de interaktive processer og inddrage personalet og borgerne selv.
Sikker medicinering i sektorovergange er overskriften for en af sessionerne ved Dansk Selskab for Patientsikkerheds Konference om patientsikkerhed i det sammenhængende sundhedsvæsen 2025.
Læs om og tilmeld dig konferencen her
Psykiatrien: Nye forslag om tvang

Har vi i Danmark brug for udvidede beføjelser til at bruge tvang i psykiatrien?
Det spørgsmål blev fredag stillet i PsykiatriSalonen, hvor Håb i Psykiatrien faciliterede debatten, der blandt andet havde projektchef i PS! Dorthe Vilstrup Tomsen i panelet. Debatten tog udgangspunkt i den nye 10-årsplan for psykiatrien, hvor der er foreslået en række udvidelser af de magtbeføjelser, der pt. eksisterer – som for eksempel aflåsning af patientstuer på retspsykiatriske afdelinger, arealbegrænsning, beroligende medicin på indikationen fare og tvangsbehandling uden opsættende virkning.
– Jeg kan både svare ja og nej til at afskaffe tvang. I den ideelle verden ja. Men kan jeg forestille mig psykiatrien helt uden tvang? Desværre nej. Men det skal ikke være en del af det almindelige behandlingsregime, at man arbejder med tvang som en mulighed. Hver eneste gang, man udøver tvang, går det ud over relationen mellem patienten og det system, som skal tage vare om vedkommende. Det relationsarbejde skal genopbygges, og fra mit eget kendskab til psykiatrien ved jeg, at der altså ikke altid er tid og plads til at arbejde med de relationer – og få genskabt det gode miljø for behandlingen, sagde projektchef Dorthe Vilstrup Tomsen blandt andet under debatten.
Forskning: Trygge og sikre overgange på hospitaler

Hos Sjællands Universitetshospital stillede patientambassadør Katrine Kirk (i midten) op for at bidrage til debatten om et forskningsprojekt, hvor hun selv har medvirket i en fokusgruppe.
Projektet Bridging Safe Elderly Care har til formål at udvikle en AI-baseret digital informationsside, som skal gøre det let for sundhedspersonalet at få et samlet overblik over patientens vigtigste oplysninger, som kan bruges ved overgange mellem både afdelinger og hospitaler.
– Hver gang man flytter en patient, kommer vedkommende ind et nyt sted, hvor man ikke kender den pågældende. Patienten er den eneste, der kender hele forløbet og risikerer dermed at blive bærer af information, hvis det ikke bliver overleveret godt nok. Klinikere kan sagtens læse, men de har sjældent tid til at bladre, sagde Katrine Kirk blandt andet.
Det andet offer: Nødvendigheden af empati i sundhedsvæsenet

Lørdag sluttede vi af med at invitere til debat om ”Det andet offer: Et spørgsmål om patientsikkerhed” i Danske Regioners telt, hvor empati viste sig at blive nøgleordet.
– For at patienterne kan behandles med empati, kræver det, at lægerne behandles med empati, sagde Zinnini Elkington, der står bag filmen Det andet offer, der havde premiere i april.
Ifølge patientambassadør Katrine Kirk vil det medmenneskelige også være en støtte for patienterne:
– Når vi kan mærke medmenneskelighed, og at vi bliver taget alvorligt, kan tilliden genetableres.
Begrebet det andet offer (second victim) handler om, at ikke kun patienter og pårørende (første offer) rammes, når der sker utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet – det gør de involverede sundhedsprofessionelle også.
– Det er ikke synd for lægerne. Men som læge skal jeg føle, at der er nogen, der har min ryg, og at der er nogen, der griber mig, sagde Wendy Sophie Schou, forperson i Yngre Læger.
PS!-formand og regionsrådsformand i Region Hovedstaden Lars Gaardhøj mener, at second victim er et område, hvor der kan og skal gøres mere – og mere systematisk:
– Hvis ikke vi har tryghed for vores medarbejdere, så kan vi ikke holde på dem, og så kan vi ikke gøre det, det hele handler om – at tage os af patienterne.
– Det her et område, Dansk Selskab for Patientsikkerhed har arbejdet med i over tyve år, og det vil vi blive ved med, for medarbejdernes mentale sundhed er en forudsætning for arbejdet med patientsikkerhed, slog PS!-direktør Inge Kristensen fast.
PS!’ bidrag til debatten om det anden offer
Tak til alle, der mødte op og deltog i vores debatter – både panelister og tilskuere.