Indledning
Siden årtusindskiftet har Danmark været et af de lande i verden, der har arbejdet mest målrettet og ambitiøst med at forbedre patientsikkerheden og øge kvaliteten af behandlingen i sundhedsvæsenet. De sundhedsprofessionelles viden om, indsigt i og holdninger til forebyggelse af utilsigtede hændelser har ændret sig dramatisk over de seneste godt ti år. Vi er gået fra en kultur, hvor fejl og utilsigtede hændelser var den enkeltes skyld, til en kultur, der har en forståelse af, at langt de fleste uheld sker på grund af iboende systemfejl.
Trods denne indsats er der stadig mange patienter, der skades i forbindelse med behandling i sundhedsvæsenet. I 2012 modtog Patientombuddet over 155.000 rapporter om utilsigtede hændelser og afsluttede sagsbehandlingen af ca. 105.000 rapporter. Blandt de færdigbehandlede rapporter vedrørte 85 % hændelser, hvor der højst var sket “mild skade” på patienten, det vil sige en skade, der ikke krævede øget behandling eller observation. Men over 3.000 af rapporterne omhandlede patienter, der var blevet alvorligt skadede eller ligefrem var døde som følge af den utilsigtede hændelse. Samtidig modtog Patientombuddet i 2012 ca. 4.300 klager over den sundhedsfaglige behandling, hvoraf størstedelen (70 %) rettede sig mod en ansat i sundhedsvæsenet.
Fra både danske og internationale studier ved vi, at det reelle antal utilsigtede hændelser er meget større. Der er således dagligt et stort antal patienter, der kommer alvorligt til skade eller dør – ikke af deres sygdom, men af sundhedsvæsenets behandling. Patienterne er naturligvis de primære skadelidte (“Det første offer” for hændelsen), og den første indsats efter en alvorlig skadevoldende hændelse handler om at afbøde konsekvenserne samt informere patienten og de pårørende.
Men ikke kun patienten og dennes pårørende rammes, når der sker en skade. De involverede fagpersoner kan også opleve en psykisk belastningsreaktion. I denne rapport fra en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Patientsikkerhed fremlægges en række anbefalinger til, hvordan man kan mindske risikoen for, at personalet (“second victim”) lider skade efter en alvorlig utilsigtet hændelse eller en klagesag og hjælpes til at vende tilbage til arbejdet og tage hånd om patienterne. Anbefalingerne retter sig mod den enkelte, kollegerne og organisationen (det være sig et sygehus, et plejehjem, en region, en praksis, et bosted eller et hjemmeplejedistrikt).
Arbejdsgruppen opfatter indsatsen overfor de fagpersoner, der rammes af følgerne af en utilsigtet hændelse eller en klagesag, som en vigtig og integreret del af det samlede patientsikkerhedsarbejde, og det er arbejdsgruppens forventning, at denne indsats kan styrke det samlede patientsikkerhedsarbejde.