Introduktion
Skal vi sætte et årstal på, hvornår arbejdet med patientsikkerhed begyndte i Danmark, er 2001 et godt bud. Der var selvfølgelig gået arbejde forud, men i begyndelsen af det nye årtusinde begyndte der for alvor at opstå en bevidsthed om, at nogle patienter kom til skade i mødet med sundhedsvæsenet, og endnu vigtigere, at det kunne forebygges. Det medvirkede blandt andet til, at fremtrædende aktører i og omkring det danske sundhedsvæsen stiftede Dansk Selskab for Patientsikkerhed den 10. december 2001.
Siden patientsikkerhedstankegangen opstod omkring årtusindeskiftet, har begrebet udviklet sig, og patientsikkerhed er i dag en anerkendt disciplin inden for sundhedsvidenskaben. Denne udvikling er sket på baggrund af – og tillige inspireret af – en række bøger og artikler, hvis indhold og forfattere har været med til at forme arbejdet med patientsikkerhed internationalt såvel som i det danske sundhedsvæsen.
Denne publikation er et forsøg på at samle en ”kanon” for patientsikkerhed, altså at udpege bøger og artikler, der har været banebrydende for udviklingen af patientsikkerhed i Danmark. Nogle tekster er udvalgt, fordi de har sat gang i ny tænkning og handling. Andre er valgt, fordi de på udgivelsestidspunktet repræsenterede en enestående status over tankegang, redskaber og muligheder inden for patientsikkerhed.
De 25 tekster har gennem årene påvirket arbejdet med patientsikkerhed i hele det danske sundhedsvæsen, fra sygehuse og psykiatri til ældrepleje og botilbud, og de har udgjort det teoretiske fundament for arbejdet i Dansk Selskab for Patientsikkerhed (PS!).
Hver tekst præsenteres med en kort beskrivelse, og der gives eksempler på, hvordan pointerne i den pågældende publikation har udmøntet sig i praksis i det danske sundhedsvæsen – set fra et PS!-perspektiv. Teksterne præsenteres så vidt muligt i rækkefølge efter udgivelsesåret og sættes samtidig i relation til den historiske udvikling i arbejdet med patientsikkerhed i Danmark. Dermed giver denne kanon også et overblik over væsentlige træk i patientsikkerhedens historie i Danmark.
Kanonen giver en grundlæggende forståelse af de vigtigste teoretiske og praktiske aspekter af patientsikkerhed. Som læser får du:
- indblik i, hvordan sikkerhedstænkning har udviklet sig gennem tiden
- kendskab til centrale modeller og teorier, der anvendes i praksis
- en forståelse af, hvordan læring, rapportering og organisatorisk kultur spiller en rolle i forbedring af patientsikkerhed
- praktiske værktøjer og strategier, som kan implementeres for at reducere fejl og forbedre sikkerheden i sundhedsvæsenet.
Kanonen kan bruges som et opslagsværk og som inspiration til fortsat refleksion og læring i daglig praksis.
God læselyst!
Referencer: Find direkte links til de projekter, rapporter og materialer, der omtales i kanonen
De 25 kanontekster
De tidlige år
Jens Rasmussen (1997): Risk Management in a Dynamic Society
James Reason: (1997): Managing the Risks of Organizational Accidents
Institute of Medicine (2000): To Err is Human
Schiøler et al. (2001): Forekomsten af utilsigtede hændelser på danske sygehuse
U.S. Department of Veteran Affairs (2001): Root Cause Analysis Tool
Mogensen et al. (2002): Patientsikkerhed i Danmark – et år efter pilotundersøgelsen
Lucian L. Leape (2002): Reporting of Adverse Events
Institute of Medicine (2001): Crossing the Quality Chasm
WHO (2006): Patients for Patient Safety – London Declaration
Patientsikkerheden modnes
Charles Vincent (2006 ): Patient Safety
Runciman et al. (2007): Safety and Ethics in Health Care
Sutcliffe & Weick (2007): Managing the Unexpected
Flin et al., R. et al. (2008): Safety at the Sharp End
Atul Gawande (2009): The Checklist Manifesto
Dianne Parker (2009): Managing Risk in Healthcare
Nyere syn på patientsikkerhed
Erik Hollnagel (2014): Safety-I and Safety-II
Dean Sittig & Singh (2016): Health IT Safety Framework
National Academy of Medicine (2015): Improving Diagnosis in Health Care
Lucian Leape Institute (2017): Leading a Culture of Safety
OECD (2017): The Economics of Patient Safety
Amy Edmondson (2018): The Fearless Organization
Trzeciak & Mazzarelli (2019): Compassionomics
Nancy Leveson (2020): Safety III
WHO (2021): Global Patient Safety Action Plan
Rexbye & Frappart (red.) (2022): Patientsikkerhed, UTH og risikostyring