Forord: Mere læring – mindre bureaukrati
I 2003 fik Danmark – som det første land i verden – en lov om patientsikkerhed. Et vigtigt element i lovgivningen var, at der blev etableret et rapporteringssystem for utilsigtede hændelser. Dansk Selskab for Patientsikkerhed var – i fælles forening med organisationerne bag selskabet – den primære initiativtager til det oprindelige rapporteringssystem, og det er derfor naturligt og vigtigt, at vi nu bidrager til den nødvendige revision og fornyelse af systemet.
Helt tilbage i 2002 udarbejdede selskabet det sæt af anbefalinger, der kom til at danne grundlag for det rapporteringssystem, som fra 2004 blev obligatorisk for sundhedspersonale på sygehusene og siden i primærsektoren (kommuner, apoteker og praksisser) i 2010. Fra 2011 fik patienter og pårørende også mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser.
Formålet med rapporteringssystemet var – og er – at understøtte patientsikkerheden. Vores udgangspunkt var – og er – at det er menneskeligt at fejle. Vi kan aldrig fuldstændig forhindre menneskelige fejl, men vi kan lære af vores erfaringer – og på den baggrund finde nye forebyggende løsninger. Det har vi en pligt til.
Efter mere end 10 år kan vi konstatere, at rapporteringssystemet uden tvivl har bidraget til både patientsikkerheden og en kultur, der i højere grad fokuserer på patienternes ønsker og behov. Men vi kan samtidig se, at systemet har brug for en revision. Sundhedsprofessionelle oplever, at nogle arbejdsgange omkring rapportering er besværlige og bureaukratiske, og ikke bidrager til hverken læring eller bedre sikkerhed for patienterne. Der er brug for justeringer og moderniseringer. Og der er brug for, at vi i endnu højere grad handler på den vigtige viden, vi indsamler via rapporteringssystemet.
På bestyrelsesmødet i Dansk Selskab for Patientsikkerhed d. 23. november 2015 blev det besluttet, at en arbejdsgruppe bestående af Danske Handicaporganisationer, Apotekerforeningen, Lægeforeningen, DSR, FOA, Danske Regioner, regionerne, Kommunernes Landsforening og kommunerne skulle komme med anbefalinger til en fremtidig optimering af rapporteringssystemet. Siden blev desuden to repræsentanter for Forskningsnetværket for Patientsikkerhed og Kvalitet inddraget.
Efter en grundig proces har arbejdsgruppen nu sammenfattet sine anbefalinger i denne rapport. Otte centrale anbefalinger, der skal optimere og fremtidssikre rapporteringssystemet, så det danske sundhedsvæsen lærer af sine fejl på en konstruktiv og ikke-sanktionerende måde.
Det er vigtig og nødvendig læsning for alle, der ønsker at bidrage til systemets fornyelse.
Ulla Astman, formand, Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Marts 2016