Resumé
Rapporten beskriver erfaringer og resultater fra projektet Sikker Medicinering, som blev gennemført fra august 2023 til februar 2026 med støtte fra Helsefonden og i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Projektets overordnede mål var at reducere medicineringsfejl på botilbud og midlertidige pladser og dermed øge sikkerheden for nogle af samfundets mest sårbare borgere. Samtidig var ambitionen at skabe større tryghed for medarbejdere og styrke patientsikkerheden gennem mere sikre medicineringsprocesser.
Projektet omfattede fem botilbud og fem midlertidige pladser fra otte kommuner og én region. Indsatsen byggede på tre hovedspor:
- implementering af sikre arbejdsprocesser ved hjælp af Forbedringsmodellen
- forbedring af de fysiske rammer omkring medicinhåndtering
- kompetenceudvikling af medarbejderne. Der blev arbejdet systematisk med at kortlægge arbejdsgange, analysere årsager til fejl, afprøve forbedringer og følge resultaterne gennem data.
Resultater
Erfaringsopsamlingen beskriver en række konkrete forbedringer:
- Egebo i Middelfart Kommune opnåede 220 dage uden dispenseringsfejl
- I Ringkøbing-Skjern Kommune blev 95 % af den administrerede medicin dokumenteret rettidigt.
- På Blomstergården i Slagelse Kommune faldt andelen af manglende registreringer af givet medicin fra 28 % til 5 %.
- På botilbuddet Skelbakken i Region Sjælland gik man fra fire utilsigtede hændelser med forveksling af medicin – heraf én med indlæggelse til følge – til ingen medicinforvekslinger i projektperioden.
Resultaterne viser, at systematisk forbedringsarbejde kan føre til markante og målbare forbedringer i medicinsikkerheden.
Brug af Forbedringsmodellen
De største områder i medicineringsprocessen er dispensering og administration, hvor administration af medicin spiller en særlig rolle, da det involverer alt personale og foregår alle dage: hverdage, weekender og helligdage – hele døgnet.
Efter at have afdækket de lokale arbejdsgange for processerne omkring medicinering har enhederne ved at benytte Forbedringsmodellen sat lokale mål, afprøvet ændringer i lille skala og fulgt de iværksatte forbedringer gennem data.
Datadrevet tilgang
Et centralt tema i rapporten er betydningen af en datadrevet tilgang. Mange enheder oplevede det som en øjenåbner at arbejde med egne data og dermed gå fra antagelser og ”synsninger” til konkret viden om, hvor problemerne opstod. Data blev brugt til at følge udviklingen, skabe fælles fokus og dokumentere effekten af ændringerne. Denne tilgang gjorde det muligt at identificere sårbare processer og målrette forbedringsindsatsen.
Stærkere læringskultur
Projektet førte også til væsentlige kulturændringer. Der blev opbygget en stærkere læringskultur, hvor medarbejdere i højere grad anvendte rapporterede utilsigtede hændelser som grundlag for læring og forbedring. Mange deltagere oplevede, at arbejdet med at kortlægge og analysere egne arbejdsgange gav en ny forståelse af medicineringsprocesserne og skabte større ejerskab til forbedringsarbejdet.
Tværfagligt samarbejde
Tværfagligt samarbejde viste sig at være en afgørende faktor. Projektet styrkede samarbejdet mellem pædagogiske, socialfaglige og sundhedsfaglige medarbejdere. Særligt på botilbuddene blev der udviklet en større forståelse for, hvordan forskellige fagligheder kan bidrage til sikker medicinering. Pædagogiske observationer af borgernes adfærd blev i højere grad koblet med sundhedsfaglige vurderinger, hvilket gav et bedre grundlag for behandling og opfølgning. Rapporten beskriver denne udvikling som en markant kulturforandring til gavn for borgerne.
Fysiske rammer
Et andet vigtigt indsatsområde var de fysiske rammer. Mange steder blev medicinrum, opbevaringsløsninger og arbejdsstationer tilpasset, så de bedre understøttede sikre arbejdsgange. Der blev blandt andet investeret i medicinvogne, medicinborde og praktiske løsninger til elektronisk dokumentation. Rapporten viser, at relativt små ændringer i de fysiske omgivelser kan have stor betydning for sikkerheden og gøre det lettere for medarbejderne at følge korrekte procedurer.
Kompetenceudvikling
Kompetenceudvikling var ligeledes en bærende del af projektet. Medarbejderne modtog undervisning i medicinsikkerhed gennem lokale apoteker med undervisningsmateriale udviklet af Apotekerforeningen. Undervisningsforløbet på fem dage indeholdt undervisning i generelle principper ved medicine¬ring og undervisning målrettet borgerne på den enkelte enhed. Gennem undervisningen er kom¬pleksiteten i medicinering blevet tydelig, og den fælles viden har medvirket til en fælles platform.
Konklusion
Rapportens konklusion er, at kombinationen af faglig viden om medicinering, systematiske forbedringsmetoder, tværfagligt samarbejde, ledelsesmæssig opbakning og forbedrede fysiske rammer har skabt et stærkt fundament for varig medicinsikkerhed. Erfaringerne viser, at selv komplekse udfordringer kan løses gennem en struktureret tilgang, hvor medarbejdere og ledelse arbejder sammen om løbende forbedringer. Projektet har derfor ikke alene reduceret medicineringsfejl, men også bidraget til en mere lærende kultur og mere robuste arbejdsgange, som kan inspirere andre kommuner og institutioner til lignende indsatser.