Dette debatindlæg er bragt i Altinget den 21. juni 2023
10. juni var det 20 år siden, Folketinget vedtog verdens første ”lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet”. Med loven blev det sanktionsfri indrapporteringssystem indført. Vi bevægede os væk fra fokus på individet og placering af skyld; i stedet kom læring i centrum og en forståelse af, at det er systemerne, vi skal se på.
For det er menneskeligt at fejle, men vi kan lære af fejlene og bruge den læring til at forbedre og skabe sikre systemer.
Desværre har vi gennem en årrække set, at det sanktionsfri indrapporteringssystem er under pres, selvom det er værd både at bevare og udbygge.
Rapporten ”To Err is Human: Building a Safer Health System” fra Institute of Medicine blev i 1999 startskuddet til den moderne patientsikkerhedsbevægelse – i Danmark resulterede det blandt andet i, at en række aktører stiftede Dansk Selskab for Patientsikkerhed (PS!) i 2001.
Rapporten hævdede, at mindst 44.000 amerikanere hvert år døde i forbindelse med fejl og skader på sygehusene. En dansk undersøgelse viste, at der i ni procent af alle patientforløb på hospitaler skete utilsigtede hændelser, der i større eller mindre grad skadede patienterne. Den erkendelse dannede grobund for patientsikkerhedsloven.
Med loven blev personalet (i første omgang kun på sygehuse) forpligtet til at indrapportere utilsigtede hændelser. I dag omfatter loven også rapporteringspligt for personale i almen praksis og kommuner. Og borgere, patienter og pårørende har ligeledes mulighed for at indrapportere. Noget af det vigtigste i loven var – og er – at de, der indrapporter hændelserne, ikke sanktioneres. Hele idéen er, at utilsigtede hændelser er noget, der sker som følge af de vilkår, vi har skabt for vores arbejdsgange, og de måder, vi arbejder sammen på.
Når vi taler med udenlandske kollegaer, der ikke har samme form for rapporteringssystem, er de misundelige. Hvor de kan have en følelse af at famle i blinde, har vi et grundlag at stå på, når vi vil uddrage læring og skabe forbedringer i Danmark.
For eksempel er vi i PS! lige nu ved at færdiggøre en rapport, hvor vi sammen med Styrelsen for Patientsikkerhed og Patienterstatningen analyserer et udtræk af utilsigtede hændelser for at identificere faser af den diagnostiske proces, der kan styrkes for at forbedre patientsikkerheden.
Og under covid-19 så vi, at det havde stor betydning, at personalet – der ellers havde nok at se til – alligevel rapporterede utilsigtede hændelser. Det gav et unikt afsæt for hurtigt at reagere og organisere sig i en krisetid.
Uden læringskultur ingen patientsikkerhedskultur
Når vi i PS! samarbejder med sundhedsvæsenet, så oplever vi nogle gange en modstand mod at indrapportere utilsigtede hændelser. Det kan skyldes, at det opleves som en kontrol eller som en opgave, der tager unødvendig tid fra andre opgaver. Men det er et kerneelement i det danske sundhedsvæsen. Uden læringskultur ingen patientsikkerhedskultur! Vi vil til hver en tid hellere være indlagt på en afdeling eller bo på et plejehjem, hvor der er mange indrapporteringer end slet ingen.
Vi hilser det velkomment, at en ny lov nu skærper, hvad der skal indrapporteres, så der kun bruges tid på hændelser, hvor der er læring at hente. Kun at rapportere det vigtige, var en af vores otte anbefalinger til et nyt UTH-rapporteringssystem allerede tilbage i 2016.
Det er dog vigtigt samtidig at sikre, at vi fortsat har et system til at samle viden og læring – også selvom de enkelte hændelser ikke har alvorlige konsekvenser. Og det bør ikke påhvile den enkelte medarbejder at vurdere, hvornår der er læring at hente.
Vi er kommet langt på 20 år, men vi skal endnu længere. Det kræver organisering og incitamenter, der understøtter læring på tværs af vores dyrebare sundhedsvæsen.
Vores anbefalinger til at sikre læring og udvikling af et patientsikkert sundhedsvæsen:
- Skil det lærende og det sanktionerende system ad. Lige nu er der alt for ofte læring, vi ikke får, fordi den psykologiske tryghed ikke er til stede.
- Arbejd for, at flere borgere, patienter og pårørende indrapporterer utilsigtede hændelser. Ofte kan de se andre dele af en hændelse.
- Anvend også data fra erstatningssager, klager og kliniske databaser. Men hvad skal rapporteres hvor og hvordan? Systemet er alt for kompliceret, så reducér kompleksiteten for borgere og sundhedsprofessionelle.
