At yde pleje og behandling, som giver ægte værdi for patienterne, og at begrænse overbehandling, unødige indgreb og medicin, som patienterne ikke har gavn af. Det er grundtanken i begrebet Realistic Medicine, som er blevet et nyt paradigme i det skotske sundhedsvæsen. Begrebet blev introduceret i 2016 af den dengang nytiltrådte chief medical officer (direktør for Sundhedsstyrelsen) for Skotland Catherine Calderwood. Ideen er at arbejde hen imod et sundhedsvæsen, hvor befolkningen får mest muligt sundhed inden for de begrænsede økonomiske rammer.
”Det betyder, at vi skal til at involvere patienterne på en helt anden måde,” siger Shobhan Thakore. Han er speciallæge i akutmedicin og vicedirektør for kvalitet ved NHS Tayside, der leverer offentlige sundhedsydelser til næsten en halv million indbyggere omkring Dundee i Skotland.
Siden 2016 har Realistic Medicine vundet fodfæste i det skotske sundhedsvæsen. Den oprindelige rapport, der introducerede den nye tankegang, er blevet fulgt af tre nye rapporter, hvor Catherine Calderwood går i detaljer om forskellige aspekter af Realistic Medicine. Senest har hun udsendt rapporten ”Personalising Realistic Medicine´” i foråret 2019. Og der er oprettet en særlig hjemmeside https://www.realisticmedicine.scot/.
Realising Realistic Medicine 2017
Practising Realistic Medicine 2018
Personalising Realistic Medicine 2019
Eksisterer i lommer
Ligesom i Danmark er der i det skotske sundhedsvæsen allerede talrige eksempler på Realistic Medicine.
Det kan være den praktiserede læge, der forbereder sine kroniske patienter på det årlige tjek ved i forvejen at sende dem et resume af de seneste laboratorietest og undersøgelsesresultater og samtidig opfordre patienterne til at forberede sig på lægesamtalen ved at overveje, hvad der er vigtigt for dem.
Det kan være afdelingen for tidligt fødte, der underviser forældre i at lægge ernæringsonde, sådan at de kan udskrives og komme hjem med deres lille barn.
Eller det kan være ambulancevæsenet, der forebygger unødige indlæggelser på akutmodtagelsen ved at tilføre paramedicinerne kompetencer, så de kan vurdere patienterne og behandle mindre skader på stedet. Fx hos ældre mennesker, der er faldet, men ikke er kommet alvorligt til skade.
Realistic Medicine eksisterer i lommer, men ambitionen er, at denne tankegang skal top-prioriteres. Det er nu et erklæret mål i det skotske sundhedsvæsen, at Realistic Medicine inden 2025 skal afspejle sig i tilgang, adfærd og holdninger hos alle der leverer sundhedsydelser. Det betyder, at der i hver enkelt sundhedsregion i Skotland er udpeget en styregruppe, der skal stå for udviklingen af principperne.
Genklang hos de sundhedsprofessionelle
Shobhan Thakore er leder af styregruppen for Realistic Medicine ved NHS Tayside, hvor han arbejder på at oversætte de gode intentioner til en praksis, der er anvendelig i den kliniske dagligdag.
Realistic Medicine består af seks temaer, der arbejdes med sideløbende:
- Bruge fælles beslutningstagen
- Tilrettelægge behandling efter individuelle behov
- Reducere skader og spild
- Tackle ubegrundet variation i praksis og resultater
- Håndtere risiko bedre
- Blive forbedringsagenter og innovatorer
”De ambitioner, der ligger i Realistic Medicine, stemmer rigtig godt med, hvad mange klinikere efterlyser. Det er en nytænkning, de vinder genklang blandt klinikere og har potentiale til at give nye energi. Vi har været igennem en periode, hvor der har været meget fokus på mål og økonomi. Forhåbentlig vil denne nye udvikling gøre os i stand til også at tænke på andre ting, som virkelig er vigtig for patienter og personale, sådan at vi kan opbygge et mere bæredygtigt sundhedsvæsen af høj kvalitet” siger Shobhan Thakore.
Sidste efterår gennemførtes en rundspørge blandt personalet i det skotske sundhedsvæsen, og der indkom næsten 2500 svar, heraf halvdelen fra læger. 95 % af respondenterne var helt eller delvist enige i, at principperne i Realistic Medicine stemte med deres egne holdninger og værdier. 61 % mente, at nytænkningen allerede havde haft positiv indvirkning i sundhedsvæsenet gennem de seneste tre år.
Shobhan Thakore er med til at uddanne sundhedsprofessionelle til at være forbedringsagenter og innovatorer. Han er klinisk leder af The Scottish Quality and Safety Fellowship Programme (SQS Fellowship), et et-årigt forløb, der har til formål at styrke klinisk lederskab og kompetencer for forbedringsarbejde. Over 200 skotske deltagere har været igennem uddannelsen. Den henvender sig også til deltagere fra Nordirland og fra de skandinaviske lande. På det seneste Hold 11 deltog fem danske læger.
Som enheder i en maskine
Tankerne om Realistic Medicine er opstået, fordi sundhedsvæsenet – som det fungerer i øjeblikket – er stærkt presset.
”Lægegerningen har gennemgået forskellige æra. I gamle dage var det holdningen, at ”lægen ved bedst”. Men faget er blevet mere avanceret efterhånden. Vi har flere undersøgelsesmetoder og dermed mulighed for at diagnosticere flere sygdomme. Vi har også opfundet nogle nye sygdomme. Mange patienter er i dag multisyge. Folk lever længere, de har mere komplekse liv, og de har mange forskellige sygdomme samtidig.”
”Fordi vi diagnosticerer flere sygdomme og har flere behandlingsmuligheder er der samtidig kommet øget pres på sundhedsvæsenet. Vi skal være mere effektive. Vi skal se flere patienter. Produktiviteten skal øges. Og så sker der det, at vi ender med at se patienterne som enheder, der skal igennem en maskine,” siger Shobhan Thakore. Det betyder fx, at når patienten henvises til ortopædkirurgisk afdeling med henblik på en knæoperation, så starter maskineriet, og patienten bliver opereret, selv om både ortopædkirurgen og anæstesilægen hver for sig tænker, at patienten måske ville have haft mere gavn af træning og fysioterapi. Og selv om patienten selv måske også ville have foretrukket at undgå operation, hvis man var gået i dialog omkring de forskellige valgmuligheder.
”I vores iver efter at gøre processen så effektiv som muligt, glemmer vi at tage stilling til, om patienten faktisk vil have gavn af behandlingen.”
Det er også nødvendigt at åbne for andre former for behandling end lægemidler, mener han:
”Nogle mennesker har mere brug for livsstilsændringer frem for en masse medicin, der giver dem bivirkninger. Men vi har ikke mange muligheder for at ordinere behandling, som ikke er medicinsk. Hvis vi vil have en fornuftig samtale med patienten om, hvordan de håndterer deres liv, så er det nødvendigt at vi inkluderer ikke-medicinske tilbud som muligheder. Det er en anden måde at tænke på, i stedet for det med at tænke, at vi skal behandle så mange patienter som muligt, og det gør vi ved at give dem så meget medicin som muligt.”
Betydningen af guidelines er blevet overbetonet
”Vi har også været igennem en æra, hvor evidensbaseret medicin var i højsædet. For hver enkelt sygdom er der udviklet guidelines, der beskriver hvordan den pågældende sygdom skal behandles. Men hvad sker der, når en patient har ti forskellige sygdomme? Så har du ti forskellige guidelines, der måske konkurrerer med hinanden, og derfor potentielt kan skade patienten, hvis de følges slavisk.”
”Og hvad er fx ideen i at følge retningslinjerne, der anbefaler et stramt styret blodtryk, hvis det gør at patienten får bivirkninger, føler sig træt og ikke har energi til det, hun har lyst til, og ikke har energi til at dyrke motion og derfor tager på?”
Det skotske sundhedsvæsen er derfor – ligesom sundhedsvæsenerne i mange andre lande – kommet i en situation med patienter med mere og mere komplekse behov, og et system, der forsøger at skubbe flest muligt gennem maskinen hurtigst muligt. Realistic Medicine er et forsøg på at løse op for situationen med en anden tilgang.
”Det centrale er at vi er nødt til at gå i dialog med patienterne. Behandlingen er beskrevet i en masse konkurrerende guidelines. Men hvad ønsker patienten? Vi må individualisere den behandling, vi giver dem,” siger Shobhan Thakore.
Og i virkeligheden er Realistic Medicine i god overensstemmelse med de tanker, som David Sacket, en af hovedmændene bag begrebet evidensbaseret medicin, havde, mener han:
”Som David Sacket beskrev det, består evidensbaseret medicin af tre elementer: Hvad er den bedste evidens? Hvad er lægens vurdering af, hvad der er det rigtige for denne konkrete patient? Og hvad er acceptabelt for patienten?”
David Sacket et al. i BMJ: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t
”Men det vi har gjort i sundhedsvæsenet er, at vi stort set kun har brugt det ene element. Vi har overbetonet betydning af guidelines, og lagt for lidt vægt på vores egen sundhedsprofessionelle vurdering og alt for lidt på patientens behov.”
Borgerpanel ønsker bisiddere
På nationalt niveau har man i Skotland inddraget befolkningen via en såkaldt Citizens Jury, et borgerpanel, der er sammensat, så det er repræsentativt for den skotske befolkning. Panelet er kommet med en rapport og en række anbefalinger vedrørende fælles beslutningstagen. Ønskerne er: mere information til borgere og patienter om fælles beslutningstagen, uddannelse af sundhedspersonale i at anvende fælles beslutningstagen, og mulighed for at inddrage uafhængige tredjepersoner, der kan træde ind og støtte patienten i dialogen med de sundhedsprofessionelle.
Mere om den skotske Citizens Jury
”Et af de vigtigste temaer, der kom ud af borgerpanelet, var, at der er brug for uafhængige bisiddere, der kan hjælpen patienten med at forstå hvad de sundhedsprofessionelle siger, og hjælpe med at afklare, hvad der er vigtigt for netop denne patient. Nogen, som patienten kan snakke med for at afklare, hvad han eller hun virkelig ønsker,” siger Shobhan Thakore.
Det kunne være tidligere patienter, der har erfaring med en tilsvarende sygdom, der kan give en fornemmelse af, hvad der er i vente, og som kan komme med råd ikke bare for den lægelige behandling, men også helt generelt for andre aspekter i livet, der ikke har noget med det medicinske at gøre.
Shobhan Takhore nævner et eksempel fra Taysides øre-næse-hals-afdeling. Patienter med kræft i hoved-hals-regionen får deres diagnose ved en samtale med lægen. Men derefter er der indlagt en tænkeperiode på en uges tid, hvor patienten har mulighed for at møde andre, der har været igennem tilsvarende forløb og tale med dem omde forskellige behandlingsmuligheder. Først derefter har patienten den næste samtale med lægen, hvor der træffes beslutninger om det videre forløb.
”Der er en række eksempler på den slags løsninger, men det er noget, der sker i mindre lommer. Nu skal vi finde ud af, hvordan det kan ske mere generelt. Det er noget, vi skal i gang med at udvikle.”
Det kræver tid
I det hele taget er realistic Medicine ikke noget, der sker fra den ene dag til den anden.
”Det er ikke sådan, at man udgiver en rapport det ene år, og så næste år er alle i gang med at praktisere Realistic Medicine. Vi har sat et ambitiøst mål, og nu er vi på en rejse for at nå derhen.”
Ifølge spørgeskemaundersøgelsen blandt de sundhedsprofessionelle er den vigtigste barriere for at praktisere Realistic Medicine, at personalet ikke har tid nok.
”Og det er nødvendigt, at vi tager til den indvending alvorligt,” siger Shobhan Thakore: ”Hvis vi vil praktisere Realistic Medicine kan det være nødvendigt at bruge mere tid på dialog med patienten. Men er der nogen muligheder for at facilitere den dialog? Kan vi fx sørge for at patienterne er forberedte inden de møder op til konsultationen?”
Og hvordan kan vi vise, at ved at bruge tid i starten af patientforløbet, kan der spares tid og ressourcer senere? Hvordan kan vi begynde at vise den sammenhæng? spørger Shobhan Thakore. Hans egen mor er et godt eksempel på, hvordan man potentielt kunne forebygge både patientskade og spildte ressourcer. Hun blev på baggrund af en blodtryksmåling ordineret medicin mod forhøjet blodtryk, uden at hun havde haft en samtale med lægen. Hun begynder at tage medicinen, men den gør hende svimmel, og hun falder om og brækker benet. Hun er indlagt i mange uger, og har efterfølgende brug for hjemmehjælp i en længere periode. Det ender med, at hun får infektion i knæet.
”Min mor har nu været igennem halvandet år med pleje og behandling, som måske kunne være undgået, hvis lægen havde haft en grundig samtale med hende, inden medicinen blev ordineret.”
Variation, spild og dobbeltarbejde
Et andet initiativ, der er sat i værk i forbindelse med Realistic Medicine, er Scottish atlas of healthcare variation. Her kortlægges hyppigheden af forskellige procedurer og indgreb, og man kan se, hvordan hyppigheden varierer geografisk. Det kan fx være hyppigheden af galdestensoperationer eller tilslutningsprocenter for tarmkræftscreening. Meningen med tallene er, at de skal være grundlag for diskussion. Har den geografiske variation en naturlig forklaring, eller er det en skævhed, som der bør rettes op på?
Mere om Scottish atlas of healthcare variation
”Indsatserne for at reducere ubegrundet variation, mindske spild og dobbeltarbejde og øge flow ligger lidt i forlængelse af den effektiviseringsbølge, der har været i de senere år. Det nye er, at diskussionerne nu ledes af klinikerne, dvs. dem, som faktisk leverer behandlingen.”
”Vi skal også involvere økonomifolk og datafolk for at vise, at vi kan øge kvaliteten – eller i hvert fald fastholde kvaliteten, samtidig med at vi sparer penge. Det handler om at skabe værdi. Det handler ikke om at spare, men om hvordan vi udnytter de penge, vi har, bedst muligt. Det er en vigtig del af Realistic Medicine.”
Et bredere begreb
Shobhan Thakore oplever, at betegnelsen ”Realistic Medicine” faktisk har vist sigt at være for smal.
”Der er behov for en kulturændring, ikke bare for den lægelige profession, men også for sygeplejen, primærsektoren og socialsektoren. Så i virkelig skulle vi ikke kalde det Realistic Medicine men Realistic Care,” siger han. Det engelske ord ”care” er svært at oversætte til dansk, men ordet ”omsorg” er måske det bedst dækkende. Det handler om samfundets omsorg for borgerne både i sundhedsvæsenet og i samfundet mere bredt. For at nå dertil, er det nødvendigt, at befolkningen forstår hvad omstillingen går ud på, mener Shobhan Thakore:
”Budskaberne skal være forståelige for de sundhedsprofessionelle, men også for befolkningen generelt. For der er stadig mange mennesker, der forventer, at lægen siger, hvad de skal gøre.”
