For nogle uger siden, lige inden det blev tydeligt, hvor alvorligt COVID-19-situationen var, fik min hustru (Fru Stoop) hovedpine om aftenen, og det blev værre og værre i løbet af natten. Vi er begge sundhedsprofessionelle (jordemoder og sygeplejerske) og besluttede at ringe til Akuttelefonen 1813 klokken 06.30. Sygeplejersken i den anden ende af linjen tog en udførlig anamnese og henviste os akut til akuthospitalet tættest på vores hjem. Efter at vi lynhurtigt havde instrueret vores børn i, hvem der stod for hvad, kørte vi med det samme til akutmodtagelsen.
Vi meldte os og blev bedt om at tage plads i et stort set tomt venteværelse. Efter ca. en halv time blev vi hentet af triagesygeplejersken. Også hun tog en udførlig anamnese og tastede alt ind i Sundhedsplatformen. Vi var heldige, hvis der skulle laves en scanning, sagde hun, da der var meget roligt i afdelingen, og scannerne ikke var optagede. Derefter tog sygeplejersken os med til en af stuerne i akutmodtagelsen og fortalte os, at vi skulle vente på en læge. Efter ca. 45 minutter kom lægen. Hun sagde, at hun havde læst anamnesen, men at hun også selv gerne ville spørge ind til situationen.
Min hustru fortalte for tredje gang, hvordan forløbet havde været. Samme spørgsmål, samme svar. Lægen lavede nogle noter på en lap papir. Min hustru skulle også neurologisk undersøges. Undersøgelsen varede ca. 15 minutter og var ret belastende med den hovedpine, hun havde, idet den indebar, at hun skulle stå op og lave en del bevægelser med arm og ben, bl.a. for at undersøge, hvor meget modstand hun kunne udøve. Vi fik at vide, at neurologen også var på afdelingen, og at hun også ville kigge forbi. Vi ventede ca. 45 minutter på neurologen.
Neurologen kom – klokken er efterhånden ca. 11 – og fortalte, at hun også havde læst anamnesen, men at hun alligevel ville spørge min hustru til forløbet. Min hustru fortæller for fjerde gang om forløbet. Igen, de identisk samme spørgsmål, de identisk samme svar, de (formentlig) identisk samme noter på en lap papir. Neurologen havde læst om kollegaens neurologiske undersøgelse, men ville gerne gentage undersøgelsen. Den identisk samme undersøgelse med identisk samme resultater og identisk samme gene for min hustru. Neurologen fortæller, at min hustru mistænkes for måske at have en sinustrombose, hvilket er en sjælden, men potentielt livsfarlig form for venøs trombose, og at min hustru skal MRI-scannes hurtigt.
Min hustru indlægges i neurologisk modtagelse kl. 12.30, bliver kørt til MRI scanning kl. 14 og vi får kl. 18.30 – ca. 11 timer efter vi ankom samme dag – at vide, at der heldigvis ikke er tale om en trombose. Min hustru har det en smule bedre, så vi trækker vejret igen og tager hjemme, stadig lidt i chok.
Spild fører til frustrationer, mistillid og høje omkostninger for vores sundhedsvæsen
Hvorfor er denne case interessant? Og især i denne COVID-19-periode, hvor hospitalerne med stor sandsynlighed bliver presset, som de måske aldrig har været før? Svaret er meget enkelt: Vores sundhedsvæsen har slet ikke ressourcerne til at spilde så meget tid og så mange kræfter på at lave alt det dobbeltarbejde, som vi oplevede i min hustrus forløb. At min hustru skal fortælle optakten til hendes hovedpine fire gange til fire forskellige sundhedsprofessionelle, hvor to ud af de fire laver noter på en lap papir (jeg kunne ikke lade være med at tænke på, om de her noter bagefter også skulle indtastes i Sundhedsplatformen, ovenikøbet af begge læger). Hvor hun skal undersøges ens to gange, uden at der er tale om én eller anden form for supervision eller lign. Alt dette, mens andre patienter også helt sikkert – i formentlig lignede situationer – sidder og venter på en sygeplejerske og/eller en læge.
Og det er ikke kun frustrerende for os som pårørende og patient, det er også frustrerende for de involverede sundhedsprofessionelle, at arbejdsgangene indeholder så meget spild. Vi ved fra vores projekter i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, at sundhedsprofessionelle er enormt optagede af, at arbejdsgangene skal være så smidige som muligt, sådan at så mange patienter som muligt kan hjælpes inden for de begrænsede tidsrammer, der er.
Blog om exnovation: Alting var ikke bedre i gamle dage
Alt det spild fører ikke kun til frustrationer og stress hos personale og patienter og pårørende, men går også ud over tilliden til systemet. Det føles ikke godt, når min hustru skal svare på de samme spørgsmål igen og igen med tre kvarters pause imellem, mens vi er virkelig bekymrede for, om hun måske fejler noget alvorligt. Det bliver først afkræftet efter ca. 11 timer.
Der er i øvrigt ikke kun bekymringer og mistillid forbundet med forsinkelser i undersøgelse og behandling. Forsinkede diagnoser har også enorme økonomiske konsekvenser. OECD konkluderede fx i 2017, at forsinkede diagnoser er én af de fire dyreste utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet (1).
Men udover frustrationer, mistillid og økonomiske konsekvenser fører dårligt flow til et endnu mere væsentligt problem.
Spild forhindrer flow – som er livsfarligt for patienter
Et godt patientflow kendetegnes ved arbejdsgange med så få forsinkelser som muligt, sådan at de sundhedsprofessionelles (og patientens) tid bruges effektivt. Og spild, som i vores situation ovenfor, forhindrer et godt patientflow: Sundhedsprofessionelle, der gentager hinandens arbejde gang på gang uden merværdi og både skriver på computer og på papir, afslører en arbejdsgang, hvor der er masser af spild. Og akutte patienter, som min hustru, har netop brug for smidige, effektive arbejdsgange, sådan at udredningsprocessen er så kort som muligt, og evt. akut behandling kan starte så hurtigt som muligt.
Og hermed rammer vi kernen af problemet: Dårligt flow, som ikke forårsages af lægefaglig begrundet ventetid, men fx af spild i form af unødvendige gentagelser, er livsfarligt for patienter, fordi det forsinker undersøgelse og behandling.
Og det er ikke kun den sunde fornuft, der siger, at det kan være farligt at vente for længe på undersøgelse eller behandling. Der er en del forskning, der har påvist øget dødelighed pga. ventetid. For eksempel undersøgte Prentice and Pizer sammenhængen mellem ventetid til ambulatoriet og mortalitet blandt forskellige ambulatorier og fandt en statistisk signifikant sammenhæng mellem ventetid og mortalitet for de patienter, der ventede under eller over 30 dage (2). TC lu med flere har undersøgt effekten af ventetid i akutmodtagelsen på dødelighed. Forskerne konkluderede, at 25 % af alle forbyggelige dødsfald var direkte forårsaget af for lang ventetid i forhold til diagnosticering (3).
I England konkluderede NHS i 2019, at 5.500 patienter døde fra 2016 til 2019 på grund af ventetid i akutmodtagelsen (4). Men det drejer sig ikke “kun” om ventetid ved ’indgangen’ af hospitalet. En dansk undersøgelse af Buck med flere (5) har fx vist effekten af ventetid på operation for patienter med perforerede mavesår. Forskerne konkluderede, at hver times forsinkelse fører til en højere dødelighed for denne patientgruppe. Heymann et al. undersøgte effekten af forsinket behandling på intensiv afdeling af patienter med delirium (en tilstand af forvirring, som er en hyppig komplikation til somatisk sygdom hos ældre med generelt svækket almentilstand). Også disse forskere konkluderede, at ventetiden øger dødeligheden for denne patientgruppe (6). Sagt på en anden måde: Dødeligheden øges i alle faser af patientforløbet, når patienterne skal vente for længe på deres undersøgelse og behandling.
Optimering af flow kræver fokus på hele systemet
Når der er så meget evidens, der siger, at dårligt flow er livsfarligt for patienter, hvorfor oplever patienter det så alligevel? Det korte svar er, at velvarende optimering af flow kræver fokus på hele systemet (se billedet nedenfor som eksempel for et amerikansk hospital). Ventetid til behandling i akutmodtagelse hænger fx sammen med variation i ankomst af patienter i akutmodtagelse, med kapacitet på sengeafdeling, med ventetid til operation og med udskrivelse af patienter til hjemmet, genoptræning eller plejehjem.
Det er umuligt at optimere en lille del af systemet og forvente, at hele systemet kommer til at fungere på en smidigere måde. Faktisk ved vi, at det forholder sig omvendt: Hvis vi optimerer et bestemt sted, sker der i bedste fald ikke noget andre steder, men oftest er konsekvensen, at vi suboptimerer (forværrer) andre steder. Og det er ikke så mærkeligt. Hvis vi øger kapaciteten i akutmodtagelse, sådan at patienter hurtigere bliver set og diagnosticeret, men vi ikke øger kapaciteten i sengeafdelinger, opstår der selvfølgelig en kø med patienter ved ’udgangen’ af akutmodtagelsen.
Og fokus på hele systemet, som billedet ovenfor viser, er et komplekst anliggende. Selvom der findes velafprøvede principper for optimering af flow (afstem kapacitet og efterspørgsel, undersøg og reducer variation, strømlin arbejdsgangene), viser det sig, at det for de fleste organisationer er svært at opnå mere end små, lokale gevinster. Dette gælder også de organisationer, der har arbejdet med LEAN. Kun hvor LEAN-metoder har været anvendt ved relativ simple processer, har det vist sig at være muligt at opnå substantielle, velvarende resultater.
“Uden et systemperspektiv på forbedring kan selv det mest lovende initiativ forvandle sig til et initiativ i ’Hvordan vi ikke skal arbejde med flow-guide’, skriver SA Kreindler (8) (oversat til dansk).
Reducer kompleksiteten – undersøg alle steder, hvor der opleves spild
Så, nu vi både véd, at forbedring af patientflow er komplekst, men også at vi ikke kommer udenom at arbejde med flow, hvis vi vil bygge mere patientsikre systemer, hvad skal vi så gøre? Vi skal arbejde med flow alle steder i organisationen! Fra – når det gælder et hospital – akutmodtagelsen, alle diagnostiske enheder, sengeafdelingerne, operationsgangen, opvågningen til ved udskrivelse til kommunal regi eller hjem.
Hvordan kan man så komme i gang, uden at det virker uoverskuelig stort? En enkel måde at starte med at forbedre flow – og her er personalets input vigtigt – er at kigge på spild. Min hustrus oplevelse er fx et godt eksempel på spild i form af gentagelse: At hun skal give en fuld anamnese fire gange i træk, er én form for – forebyggelig – spild, som patienter og personale oplever i sundhedsvæsenet. Men der findes også andre former for spild i sundhedsvæsenet, der kræver unødvendigt ekstra arbejde i form af rettelser, dobbelt- og ekstraarbejde, ventetid m.m. De 7 hyppigst forekommende former for spild i hospitalsvæsenet – som er en tilpasning fra de klassiske syv spildformer i produktionsverdenen – er:
1) Uklar kommunikation
2) Fejl
3) Overbehandling
4) Unødvendige bevægelser og transport
5) Flaskehals/unødig ventetid
6) Søger efter ting/forstyrrelser
7) Bunker/uorden. (9)
Redskaber for at undersøge spild
Nøglen ligger i at begynde med at kortlægge eksisterende kilder til spild. Og der findes forskellige redskaber til at undersøge spild, hvoraf nogle er enkle og ikke-tidskrævende at bruge. Inden for LEAN er fx værdistrømsanalyse og spaghetti-diagram meget kendte redskaber.
I Dansk Selskab for Patientsikkerhed har vi arbejdet med et værktøj til identifikation af spild, som er oversat fra IHI’s ‘Waste Identification Tool’. Dette redskab er en hurtig og effektiv metode til at screene sengeafsnit og ambulatorier for spild. I løbet af 30-60 minutter er det muligt at indkredse, hvilke fokusområder det kan betale sig at se nærmere på. I forbindelse med test af værktøjet i Region Hovedstaden har Frederiksberg Hospital og Rigshospitalet deltaget i udvikling af en dansk version af værktøjet. Værktøjet er testet på i alt 12 afsnit på Frederiksberg Hospital, Glostrup Hospital og Regionshospitalet i Horsens.
Den danske version er i første omgang tilpasset somatiske sengeafsnit og udvidet med et modul til spildidentifikation på ambulatorier. Det er vigtigt at fremhæve, at det er frontlinjepersonalets og dermed hospitalets opfattelse af spild, som værktøjet er designet til at identificere. Der kan derfor være tilfælde, hvor fx patienten kan være af en anden opfattelse, hvilket ikke afdækkes ved brug af dette værktøj. Materiale og skemaer, der indgår i Waste Identification Tool kan downloades her:
Waste Identification Tool – værktøj til identifikation af spild (pdf)
Og selve skemaerne til ambulatorier og sengeafdelinger kan downloades her:
Arbejdsskema til identifikation af spild i ambulatorier (Excel)
Arbejdsskema til identifikation af spild i sengeafsnit (Excel)
Værktøjet fokuserer især på velkendte former for spild i ambulatorier og sengeafsnit som uklar kommunikation (fx i form af manglende dokumenter), unødig ventetid (fx i form af ikke optimal udnyttet ambulatorietid) og overbehandling (fx i form af dobbeltarbejde eller patienten, der kunne være tilset af egen læge).
Men for at øge bevidstheden omkring spild, kan det i første omgang også blot være interessant at kigge på kun én form for forsinkelse, fx hvor mange minutter eller timer patienter venter i deres seng, efter at de er blevet udskrevet.
Erfaringer med problemstillinger inden for flow
I Dansk Selskab for Patientsikkerhed har vi igennem årene samarbejdet med hospitaler, kommuner og regioner om flow i forskellige projekter: Sikkert Flow med deltagelse af 15 hospitaler, Sikkert Sammenhæng med samarbejdet mellem Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune og Sikkert OP Flow, hvor de 5 akuthospitaler i Region Midt samarbejder om flow. Og i disse projekter er der arbejdet med en række forskellige flowproblemstillinger:
- Ventetid i akutafdelingerne.
- Tidlig udskrivning, som giver plads på stamafdelinger til de akutte patienter, og som betyder, at patienter komme hjem i dagtiden, hvor kommunen kan bistå med hjælp.
- Samarbejde mellem hospital og kommune.
- Reduceret ventetid ved henvisning til genoptræning.
- Forbedret flow på operationsafdelinger som reducerer aflysninger.
I projektet Sikker Patientflow blev der opnået konkrete resultater fx på Slagelse Sygehus, hvor der skete et markant fald i overnattende patienter på gangene samt en reduceret indlæggelsestid uden stigning i antallet af genindlæggelser. Og på Regionshospitalet Horsens opnåede de at reducere overbelægning og antallet af patienter, der blev flyttet mellem afdelinger i nattevagten.
Selvom det er komplekst at forbedre patientflow for et hélt patientforløb, der går på tværs af forskellige afdelinger og sektorer, har erfaringerne vist, at forbedring af flow for enkelte dele af forløbet allerede har stor patient- og medarbejdertilfredshed som konsekvens. Så selvom forbedring ét bestemt sted i forløbet ikke giver et forbedret patientflow for hele forløbet, er det en rigtig god start, resultaterne kan give andre mod og idéer til at kigge på spild og forbedre flow for deres del af patientforløbet.
Konklusion
“Working on flow is hard, because it is complex. But you cannot build a safer system without working on flow.”, siger Dr. Uma Katogal, flow specialist i Cincinnati Children’s Hospital. Vi kommer altså ikke udenom at kigge på spild og flow i hele vores sundhedssystem, hvis vi vil bygge mere patientsikre systemer, selvom det er komplekst. Og spild – ved vi – forhindrer et godt flow og koster dermed menneskeliv i sundhedsvæsenet.
En vigtig pointe fra casen i dette indlæg er, at det ikke er de enkelte sundhedsprofessionelles valg at gentage kollegaernes arbejde ukritisk. Og der kan være gode grunde til at gentage en kollegas arbejde, men der hvor der ikke en god grund, er gentagelse udtryk for en arbejdsgang i et system, hvor der er for lidt fokus på spild. Og for at sætte fokus på spild, skal det også være tydeligt, at der ér et problem – og så er vi tilbage til data omkring spild, som redskaberne ovenfor kan være med til at generere.
Hvis vi lige vender tilbage til coronakrisen, vi befinder os i lige nu: Jeg tænker, at alle – både inden for og uden for sundhedsvæsenet – bekymrer sig om, hvordan der skal arbejdes med de store pukler af patienter, når sundhedsvæsenet for alvor kommer i gang igen. Og samtidig har vi også kunnet se, at denne krise har skabt enormt meget momentum for at løse problemer, hvor løsningerne er fundet hurtigere, end nogen havde troet muligt.
Så inden vi tager tilbage til vores hverdag, og alt er ’business as usual’, lad os holde fast i dette momentum for at kortlægge, italesætte og finde løsninger på de hyppige, ikke-komplekse former for spild, der findes i sundhedsvæsenet. Lige nu er der sikkert mange sundhedsprofessionelle, der på grund af krisen allerede har opfundet smarte løsninger for spildproblemer, de har haft i årevis.
Godt flow handler om at øge tilliden til sundhedsvæsenet, øge joy in work for de sundhedsprofessionelle, mindske unødvendige udgifter og øge sikkerheden for patienterne. What’s not to like?
Patientsikkerhed i en coronatid
Litteratur
- THE ECONOMICS OF PATIENT SAFETY. Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level. Luke Slawomirski, Ane Auraaen and Niek Klazinga, 2017
- Delayed Access to Health Care and Mortality. Julia C Prentice and Steven D Pizer. Health Serv Res. 2007 Apr; 42(2): 644–662.
- https://www.theguardian.com/society/2019/dec/10/thousands-of-patients-die-waiting-for-beds-in-hospitals-study
- Preventable deaths in patients admitted from emergency department. T-C Lu, C-L Tsai, C-C Lee, P C-I Ko, Z-S Yen, A Yuan, S-C Chen, W-J Chen. Emerg Med J 2006;23:452–455.
- Surgical delay is a critical determinant of survival in perforated peptic ulcer. D. L. Buck, M. Vester-Andersen and M. H. Møller on behalf of the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. British Journal of Surgery Society Ltd, 2013. Published online in Wiley Online Library (www.bjs.co.uk). DOI: 10.1002/bjs.9175
- Delayed Treatment of Delirium Increases Mortality Rate in Intensive Care Unit Patients. A Heymann, F Radtke, A Schiemann, A Lütz, M Macguill, KD Wernecke and C Spies. The Journal of International Medical Research 2010; 38: 1584 – 1595
- Rutherford PA, Provost LP, Kotagal UR, Luther K, Anderson A. Achieving Hospital-wide Patient Flow. IHI White Paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2017
- Kreindler SA, Six ways not to improve patient flow: a qualitative study. BMJ Quality & Safety 2017; 26:388-394.
- Lean på hospitalet i praksis. Thomas Bak-Bernth, Jesper Vinterberg, Hillerød hospital, 2010.
