”PS! anbefaler, at UTH-ordningen udvides til også at omfatte statslige institutioner f.eks. fængsler. Udvidelsen skal sikre læring på tværs af sundhedsvæsenet og patientsikker behandling alle steder hvor, der leveres sundhedsydelser.”
Sådan skriver Dansk Selskab for Patientsikkerhed blandt andet i sit høringssvar over udkast til forslag om ændring af Sundhedsloven (Overførsel af administrationen af Dansk Patientsikkerhedsdatabase og behandling af rapporteringer om utilsigtede hændelser m.v. til regionerne).
I efteråret 2024 var UTH-ordningen og Dansk Patientsikkerhedsdatabase i stormvejr, da Regeringen i første omgang havde planer om at nedlægge systemet som en del af et sparekatalog, der skulle skære 1.000 årsværk i staten.
Efter heftig debat og mange gode argumenter fra aktører både i og uden for sundhedsvæsenet for at holde fast i den sanktionsfri indrapportering som en af grundstenene i det lærende sundhedssystem, blev det besluttet at bevare ordningen. Fremover i regi af Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut under Danske Regioner.
Ud over at indrapporteringen fra sundhedspersonale, patienter og pårørende også bør ske i statsligt regi, opfordrer PS! til, at man ser på, om definitionen af hændelsessted er tidssvarende i sin nuværende formulering. I høringssvaret skriver PS!:
”Med hjemmebehandling f.eks. hospitalsbehandling i eget hjem som en ny arena bliver man også nødt til at overveje, om hændelsessted er den korrekte måde at tænke i forhold til indrapportering. Hændelsessted er en traditionel måde at tænke sundhedsvæsen. Et forslag kunne være, at sektorovergange kunne have sit eget rapporteringssted.”
PS! anbefaler et samlende forum
I høringssvaret lægger PS! også vægt på, at alle interessenter inddrages før, under og efter, der ses mønstre og tendenser i UTH-rapporteringerne. Derfor anbefaler selskabet, at Fagligt Forum fastholdes – eller et tilsvarende forum oprettes med repræsentanter fra både regioner, kommuner og andre interessenter i sundhedsvæsenet oprettes. Gennem et sådant forum vil interessenter kunne rejse problemstillinger af vigtighed for patientsikkerheden i Danmark. Det kan være mønstre i UTH, som ses lokalt, nyidentificerede risici, som endnu ikke er slået igennem i UTH og gensidig orientering, som bidrager til hurtigere spredning. I høringssvaret skriver PS!:
“Dette vil vil også være hensigtsmæssigt under den kommende reform, hvor ukendte patientsikkerhedsrisici kan opstå som følge af nye samarbejdsflader og nye patientovergange”
Den sanktionsfri indrapportering af UTH har været et af de allervigtigste elementer i den unikke læringskultur, vi har i det danske sundhedsvæsen. En bevarelse af loven sikrer, at vi også fremadrettet kan arbejde proaktivt og konstruktivt med læring og have fokus på høj kvalitet og patientsikkerhed. PS! ser positivt på flytningen af DPSD fra Styrelsen for Patientsikkerhed til regionerne, da man derved adskiller opsamlingen af UTH fra det sanktionerende til det lærende system.
DPSD spiller en vigtig rolle i forhold til vidensformidling og læring, og PS! understreger i sit høringssvar vigtigheden af, at databasen også fremadrettet bliver en central kilde i forhold til arbejdet med at udvikle og kvalitets- og patientsikre det danske sundhedsvæsen.
”I forhold til adgang vil PS! gerne påpege vigtigheden af, at der skal sikres adgang til anonymiserede data, som tredjeparter kan anvende til at understøtte arbejdet med patientsikkerhed, herunder i undervisning og forskning. Dette skal sikres i lovgivningen”, skriver PS! blandt andet i høringssvaret.
