Da jeg var nyuddannet sygeplejerske, var jeg med til at modtage en tilskadekommen mand, der blev bragt ind efter en trafikulykke. Ambulancefolkene havde registreret, at mandens ene pupil var lysstiv, dvs. pupillen reagerede ikke som normalt med sammentrækning, når han blev lyst i øjet. Et klassisk symptom på et alvorligt hovedtraume, som kan kræve akut operation. Ved en akutte modtagelse koncentrerede alle sig derfor om patientens hoved. Indtil en læge tjekkede patientens pupilreaktion igen og opdagede, at manden havde glasøje! Han havde faktisk ikke slået hovedet, men havde en alvorlig bækkenfraktur, som i første omgang ikke havde fået meget opmærksomhed.
Den gamle episode er et eksempel på en fixationsfejl (1). Når først der én gang er fokus på et symptom, er der tendens til, at den beslutning hænger ved, fixeres. Hvis diagnosen og dermed behandlingen skal ændres, er der brug for, at nogen træffer en ny beslutning. Fixationsfejl forekommer ikke ualmindeligt i sundhedsvæsenet. Og jeg kom til at tænke på den gamle episode i forbindelse med pressens omtale af tre drenge, der er døde af meningitis. I den sag er sundhedsvæsenet med rette blevet kritiseret for manglende evne til at lære af sine fejl.
Når der sker fejl i sundhedsvæsenet, er reaktionen næsten altid, at så er der brug for nogle nye retningslinjer, vejledninger eller instrukser. Men hvis vi vil sikre, at det ikke sker igen, er det ikke flere retningslinjer, der skal til. Når man som fagperson træffer en forkert beslutning, er det jo ikke fordi, der ikke fandtes en vejledning. Flere retningslinjer gør os ikke mere rationelle. De kan tværtimod være med til at komplicere tingene, fordi de er nødt til at tage forbehold for alle mulige små detaljer og kan være indbyrdes modstridende.
Ud ad det gale spor
I de seneste sager om de oversete meningitis-diagnoser synes der at være et element af fixationsfejl. De kan ikke forhindres af nye retningslinjer. Der skal andre midler til.
Den britiske pilot Martin Bromiley er en af dem, der har gjort opmærksom på fixationsfejl i sundhedsvæsenet (2,3,4). Martin Bromiley mistede sin ægtefælle, som døde i forbindelse med en forholdsvis enkel operation i næseskillevæggen. Under operationen opstår problemer med at give patienten tilstrækkeligt med ilt. Lægerne forsøger forgæves at intubere (dvs. lægge et rør gennem svælget ned i patientens luftrør for at puste luft direkte i lungerne), men det lykkes ikke. Nu kunne patienten være reddet, hvis lægerne havde foretaget en tracheostomi (dvs. en gennem huden på halsen direkte ind i patientens luftrør). Men pga fixationen fortsætter lægerne deres forsøg på at intubere, indtil det er for sent. Martin Bromileys kone genvinder aldrig bevidstheden og dør 13 dage senere.
Martin Bromileys pointe er, at fixationsfejl kommer af den måde, som den menneskelige hjerne er indrettet på. Det handler hverken om sjusk eller uvidenhed. Karakteristisk er, at man mister tidsfornemmelsen, når man befinder sig i den akutte situation og forsøger at løse problemerne igen og igen på samme måde.
Tør for brændstof
Tilsvarende fejl kendes fra luftfarten, hvorfra Martin Bromiley beskriver et klassisk eksempel: Den 28. december 1978 styrtede et amerikansk United Airlines fly ned med 189 mennesker ombord. Flyvningen var gået fint, lige indtil piloterne ville slå landingsstellet ned. Der lød et højt bump, og maskinen rystede. Besætningen frygtede, at landingsstellet var defekt, og forsøgte på forskellig vis at klarlægge, hvor galt det stod til. Imens cirkulerede flyet over lufthavnen. Piloterne bestræbelser på at løse problemerne trak imidlertid ud, og det endte med at flyet løb tør for brændstof og faldt ned i et skovområde uden for Portland. Ved et mirakel var der kun 10 dræbte. Men ulykken behøvede slet ikke være sket. Undersøgelserne af vraget viste, at landingsstellet var på plads, så flyet kunne godt være landet på almindelig vis.
Luftfarten lærer af sine fejl, og løsningen på fixationsfejl er systematik, kommunikation og teamsamarbejde. Og Martin Bromiley foreslår de samme løsninger i sundhedsvæsenet.
Time out og stopur
Et tiltag, som kan være effektivt mod fixationsfejl, er ”time out”, hvor situationen systematisk tages op til genovervejelse, sådan at man ikke fortsætter med at køre ud af et galt spor. Time out er et fast element i projektet Sikre fødsler på landets fødeafdelinger (5). Ved overlevering, ved nytilkomne risikofaktorer – samt mindst hver fjerde time – revurderes fødslens fremdrift, barnet tilstand og kvindens tilstand: Er der kommet nye oplysninger? Kan der være noget, vi ikke har fået øje på? Samme system kunne fungere på en akut modtageafdeling – måske med kortere intervaller.
Et andet tiltag i Sikre fødsler er ”koppakken”, der anvendes, når barnet forløses ved hjælp af en sugekop, der monteres på toppen af barnets hovedet. For ikke at miste tidsfornemmelsen ved kopforløsninger, startes et stopur ved første træk, og antal træk og minuttal siges højt på stuen før hver gang, der efterfølgende trækkes. Senest efter tredje træk eller 15 minutter revurderes situationen.
Stop samlebåndet
Når der træffes beslutninger i sundhedsvæsenet, gælder det typisk, at jo højere charge vedkommende har, som har truffet beslutningen, jo sværere er den for kolleger at stille spørgsmålstegn ved. Det kræver mod at komme med indvendinger over for ældre og mere kompetente fagpersoner end en selv.
I begge Martin Bromileys eksempler var der faktisk en medarbejder, der forsøgte komme med indvendinger (henholdsvis en sygeplejerske og en flymekaniker), men de var for spage og blev overhørt af de ledende fagpersoner.
Derfor er det nødvendigt, at organisationen gør det til en pligt for alle at sige til og komme med en advarsel, hvis man har mistanke om, at noget er ved at gå galt. Begrebet ”stop the line!” (egentlig ”stop samlebåndet”) er oprindeligt udviklet til produktionsvirksomheder, men er mindst lige så relevant i sundhedsvæsenets dagligdag.
Pligten til at komme med indvendinger er blandt andet beskrevet i TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety), der er udviklet I samarbejde mellem det amerikanske Agency for Healthcare Research and Quality og USA’s forsvar, Department of Defense (6,7). Pligten gælder for alle, også for yngste elev. TeamSTEPPS tillader ikke, at en medarbejder lader sin advarsel overhøre. Man har pligt til at sige fra mindst to gange – og anden gang med større vægt.
Som fagperson – ligegyldigt hvilke charge man har – har man brug for, at kolleger griber ind, hvis man er kommet på galt spor. Hvis man som læge i en akut situation fx har besluttet sig for, at denne patient har ikke meningitis, så er det ikke vejledningen i ringbindet henne på hylden, der får én til at ændre beslutning, Det er snarere et systematisk time out eller gode team-kollegers input eller forslag.
Så lad os komme i gang med at skabe en ny sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet i stedet for at kræve indgreb og retningslinjer, når noget går galt. Lad os for alvor komme i gang med at lære af vores fejl!
Referencer
- Fioratou E, Flin R, Glavin R. No simple fix for fixation errors: cognitive processes and their clinical applications. 2010 Jan;65(1):61-9. doi: 10.1111/j.1365-2044.2009.05994.x.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2044.2009.05994.x/full - How mistakes can save lives: one man’s mission to revolutionise the NHS. New Statesman, juni 2014.
http://www.newstatesman.com/2014/05/how-mistakes-can-save-live - Martin Bromiley. Would you speak up if the consultant got it wrong? …and would you listen if someone said you’d got it wrong? Journal of Perioperative Practice.2009 Oct;19(10):326-9
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19908670 - Martin Bromiley. Have You ever made a mistake? Bulletin of The Royal College of Anaesthetists March 2008 Issue 48, side 2442-2445
https://www.rcoa.ac.uk/system/files/CSQ-Bulletin48.pdf - Erfaringer fra forbedringsarbejdet i Sikre fødsler, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2016
https://patientsikkerhed.dk/content/uploads/2016/07/sikre_foedsler_juli16_31sider_web.pdf - Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety (TeamSTEPPS™). Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2008 Aug.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43686/ - Guide til TeamSTEPPS https://www.ahrq.gov/teamstepps/instructor/essentials/pocketguide.html#twochall
