I patientsikkerhedens tidlige år var der stort fokus på, at et stærkt ledelsesengagement er nødvendigt for at skabe forbedringer. Hospitalsdirektioner og regionsråd blev opfordret til at sætte patientsikkerhed øverst på dagsordenen ved deres møder, og de blev opfordret til at kigge på data for patientsikkerhed, men også at gennemgå virkelige patienthistorier for få den menneskelig vinkel med.
Andre tidlige principper i patientsikkerheden var, at arbejdsgangene skal indrettes, så det bliver nemt at gøre det rigtigt, dvs. at systemet understøtter, at man gør det rigtige, uden at man som medarbejder behøver at huske det hele. Fx at mærkaterne på lægemiddelemballage nemt kan skelnes, så der ikke er risiko for forveksling.
Og et af de helt grundlæggende principper, at det er menneskeligt at fejle, men at vi skal lære af vores fejltagelser, operationaliseret i rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser.
– Nogle af patientsikkerhedsprincipperne fra gammel tid er evigt gyldige og evigt nødvendige at tale om. Det er temaer, der var store og definerende engang. Men patientsikkerhedsbegrebet er løbende blevet udvidet. Og jeg tror, at noget af det er kommet for langt fra kerneopgaven, siger direktør i Sundhedsstyrelsen Jonas Egebart.
Han er en af keynote-talerne ved patientsikkerhedskonferencen i april. Konferencen er en af de begivenheder, der markerer Dansk Selskab for Patientsikkerheds 25-års jubilæum i år:
– Måske er jubilæet en god anledning til at tjekke, om de gamle kernekompetencer og -værdier stadig er i spil.
Patientsikkerhed er et værktøj for ledelsen
Som ung læge arbejdede Jonas Egebart med patientsikkerhed i en årrække først somafdelingslæge ved Enhed for Patientsikkerhed i Region Hovedstaden og fra 2011 til 2013 som chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, hvor han var projektleder for Hej Sundhedsvæsen, et stort initiativ med fokus på øget patientinddragelse, fælles beslutningstagning og empowerment af patienter og pårørende.
Siden har Jonas Egebart være lægefaglig direktør på Bornholms Hospital og senere på Nordsjællands Hospital, han har været direktør for Akutberedskabet i Region Hovedstaden og fra 2023 direktør for Sundhedsstyrelsen.
Han mener, at patientsikkerhed er et vigtigt værktøj, for at sundhedsvæsenets ledere kan løse deres opgaver, men det skal anvendes systematisk.
En strategi kan være at sætte patientsikkerhed øverst på mødedagsordenen med en række faste punkter: Præsentation af en case om en patient, som er blevet skadet i vores organisation, data og nøgletal for patientsikkerhed, og hvad der er opnået siden sidst, og er der noget, vi skal være særligt bekymrede for i den kommende tid?
Patientcasene er nødvendige for at sætte det menneskelige ansigt på, sådan at man ikke bare stiller sig tilfreds med en kurve, der viser, at vi har cirka samme niveau af hospitalsinfektioner som de andre sygehuse. Den menneskelige historie, hvor patienten døde af sepsis efter en hospitalsinduceret urinvejsinfektion, er en anden måde at præsentere data på.
Et andet godt redskab, mener Jonas Egebart, er, at ledelsen går i patientens fodspor:
– Sådan at vi bliver opmærksomme på, at en patient kan komme ud for at sidde og vente i otte timer uden at vide, hvad der skal ske. Nogle af de gamle værktøjer er stadig brugbare, men jeg tror, at de er gledet lidt ud af brug.
Vi skal undgå overgange
Fra de tidlige år med patientsikkerhed har Jonas Egebart selv taget nogle af de grundlæggende tanker med sig i sine ledelsesroller, fx princippet om, at det skal være nemt at gøre det rigtige.
– Den filosofi kan jo komme ind på alle niveauer i sundhedsvæsenet helt op i den nationale sundhedsplan, som Sundhedsstyrelsen arbejder på i øjeblikket. Dem, der modtager planen, dvs. sundhedsrådene og regionsrådene, skal helst opleve, at planen gør det nemmere at gøre det rigtige. F.eks. arbejder vi ud fra et princip om, at vi skal have færre overgange, siger han.
– Vi har i mange år prøvet at skabe sammenhæng i sundhedsvæsenet fx ved hjælp af forløbskoordinatorer. Men det har været svært. Jo flere trin, der er i processen, jo større er risikoen for fejl. Hvis vi kan reducere og forenkle, kan vi gøre systemet mere resilient og sikkert.
Jonas Egebart har nogle ideer til, hvordan der kan blive færre overgange:
– Almen praksis færdigbehandler i øjeblikket 90% af patienterne. Jeg vil gerne have den andel op, så vi undgår unødige overgange og hospitalsbesøg. Eller hvis en patient bliver indlagt på ortopædkirurgisk afdeling med hoftefraktur og samtidig har diabetes, så kan man god håndtere det på afdelingen, uden at patienten skal besøge andre afdelinger.
– Det kan også være den 80-årige, der er faldet på plejehjemmet, og hvor man er i tvivl om, hvorvidt hoften er brækket. Så kan vi sender et røntgenapparat ud, så patienten ikke behøver at opleve en overgang. Lige nu har vi organiseret os i effektive siloer, hvor røntgenafdelingen kan tage mange billeder på en dag, fordi patienterne kommer til dem. Men vi ser ind i en situation, hvor der bliver flere ældre, flere multisyge, og måske er vi nødt til at have et sundhedsvæsen, der indretter sig endnu mere efter patienterne.
Patientsikkerhed på dagsordenen i de nye sundhedsråd
Det grundlæggende princip i patientsikkerheden om, at det er menneskeligt at fejle, men at vi skal lære af vores fejl, er stadig meget aktuelt, mener han.
– I forbindelse med den igangværende sundhedsreform flytter vi rundt på rigtig mange funktioner i sundhedsvæsenet. Og i den proces er der selvfølgelig også ting, der går i stykker. For at vi kan opdage, hvor det går galt, er det vigtigt, at vi har et stærkt reaktivt patientsikkerhedsværktøj i form af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser.
– Men det virker kun, hvis hændelserne ender på de ansvarliges bord, siger Jonas Egebart, og han er opmærksom på, om det stadig sker.
– Er der tradition for, at de alvorlige utilsigtede hændelser lander på hospitalsdirektørens bord, eller at de bliver taget op i dialogen med almen praksis? Eller at politikerne interesserer sig for dem? Min frygt er, at behandlingen af de rapporterede hændelser bliver en dagligdags rutine, mere end noget, der bliver brugt til ledelse og udvikling af organisationen.
Han mener, at sundhedsreformens 17 nye sundhedsråd, der begynder deres arbejde i 2027, er oplagte målgrupper.
– Man kunne gå ud og opfordre de nye sundhedsråd til at sætte patientsikkerhed på dagsordenen, og på den måde sætte gang i en revitalisering af patientsikkerhedssagen, siger Jonas Egebart.
