Analysemetoder i patientsikkerhed

Interaktivt E-læringsmateriale til patientsikkerhedskoordinatorer, risikomanagere m.m., der kan hjælpe med at styrke analysen af utilsigtede hændelser.

I foråret 2019 blev der i Region Hovedstaden udgivet et metodekatalog med beskrivelse af fire forskellige metoder til analyse af utilsigtede hændelser:

  • Hændelsesanalyse
  • Kerneårsagsanalyse
  • FRAM-analyse
  • Fejlkildeanalyse

Se metodekataloget her

Det følges op af dette E-læringsmateriale (se nedenfor), der skal støtte patientsikkerhedskoordinatorer, risikomanagere og andre, som har til opgave at facilitere udarbejdelsen af analyserne.

Det nye hjælperedskab til patientsikkerhedsanalyse består af fire moduler, der fokuserer på henholdsvis fasen før analysen, selve analysen og fasen efter analysen. Sammenlagt tager det 2-3 timer at gennemføre kurset.

På sigt skal der være støtteredskaber til alle fire analysemetoder, men i første omgang er der lavet en pilottest på hændelsesanalysen, som typisk anvendes i forbindelse med mindre til moderat alvorlige hændelser, og det er den analysemetoder, der oftest bruges lokalt i afdelingerne.

Det er Center for Sundhed i Region Hovedstaden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed samt repræsentanter fra Region Hovedstadens Psykiatri, Amager og Hvidovre Hospital og kommunerne, der står bag initiativet og udviklingen af det nye redskab i samarbejde med RegionH E-læring. Derudover har pårørende til patienter været involveret.

Moduler

Modul 1: Teori (40 min.)

Første lektion rummer bl.a. teori om sikkerhedskultur, de juridiske aspekter og introduktion til de forskellige analysemetoder.

Åbn modul 1

Modul 2: Før analysen (20-30 min.)

Anden lektion er praktisk og giver anvisninger til, hvordan man indsamler relevant information til hændelsesbeskrivelsen og udformer beskrivelsen, ligesom der er bud på, hvilke overvejelser man bør gøre sig i forhold til at inddrage patienter eller pårørende i analysearbejdet.

Åbn modul 2

Modul 3D: Hændelsesanalysen (20-30 min.)

Lektion 3 handler om analysemødet, hvor de centrale spørgsmål er: Hvad skete der, hvordan kunne det ske, hvad har vi lært og hvordan undgår vi, at det sker igen? Denne lektion rummer bl.a.  metoder til facilitering af mødet, så det forløber bedst muligt, samt metoder til udarbejdelse af gode handleplaner.

Åbn modul 3

Modul 4: Handleplan (20-30 min.)

Den sidste lektion indeholder metoder til vidensdeling, så alle kan lære af analyserne til gavn for patientsikkerheden.

Åbn modul 4

Video: Analyserne er vigtige for patientsikkerhedsarbejdet

Jonas Egebart, vicedirektør for Nordsjællands Hospital, og Ivar Petersen, pårørende, har begge bidraget til e-læringsmaterialet, som de mener, kan være med til at styrke analyser af utilsigtede hændelser og dermed patientsikkerheden.