Inge Kristensen

22. januar 2018

De bedste intentioner

Frontalsammenstød skal resultere i ny sikkerhed
Lægerne og Styrelsen for Patientsikkerhed har igennem længere tid været på kollisionskurs, og nu er de kørt ind i hinanden. Begge parter understreger igen og igen, at deres fokus er patienterne og patientsikkerheden, og jeg er overbevist om, at både lægerne og Styrelsen for Patientsikkerhed reelt ønsker det absolut bedste for patienterne. Begge parter sidder bag rattet, i hver deres køretøj og med de bedste intentioner – sikkerhed for patienterne. Alligevel er alle borgere i dette land netop nu vidne til et af de mere alvorlige frontalsammenstød i det offentlige sundhedsvæsen. Det er mildt sagt en uholdbar situation for alle. Først og fremmest for borgerne, patienterne og de pårørende. Men i høj grad også for lægerne, for Styrelsen for Patientsikkerhed og for de politikere, der har ansvaret for det mandat, Styrelsen arbejder ud fra.

Lige siden Styrelsen for Patientsikkerhed blev etableret har den haft nogle indbyggede modsætninger. Politikerne gav Styrelsen besked på, at den både skulle stå for tilsyn og læring. Mange, også Dansk Selskab for Patientsikkerhed, gjorde opmærksom på, at den balanceakt var svær. Selve strukturen, opgaveformuleringen rummede fra starten en indbygget risiko for, at bilerne kunne komme i modsatte vognbane og ramme dels sundhedspersonalets forståelse af deres rolle, dels den lærende tilgang.

Redningsarbejdet – fokus på læring
En altafgørende del af redningsarbejdet består i et nyt, langt større og langt mere eksplicit fokus på læring! Når f.eks. mediebilledet domineres af historier om læger, der slæbes hen på det store, offentlige torv, som dagens medier udgør, og læger der politianmeldes, så er det klart for enhver, at læringsaspektet glider i baggrunden. Man kan sige nok så meget, at læring også er en vigtig del af Styrelsens arbejde, men det er bare ikke det indtryk, lægerne er efterladt med. Heller ikke selvom Styrelsen helt reelt ønsker at opsamle erfaringer og viden, der kan bruges til at forhindre fejl. Læring og rammer for læring i sundhedsvæsenet er først og fremmest en ledelsesopgave i sundhedsvæsenet, men Styrelsen har en vigtig rolle. Kommunikationen og dialogen mellem lægerne og de ansvarlige myndigheder skal derfor genoprettes. Alt andet er dybt skadeligt for patientsikkerheden og de markante fremskridt, der ellers er opnået på området.

Banebrydende lov om patientsikkerhed
I 2003 vedtog Folketinget verdens første Lov om Patientsikkerhed. Den danske lov var – og er – både banebrydende og visionær. Den giver lægerne og andre sundhedsprofessionelle pligt til – sanktionsfrit – at rapportere om de fejl og utilsigtede hændelser, der sker i behandlingen.

Loven og hele det danske patientsikkerhedsarbejde er stærkt inspireret af mange års erfaringer fra internationale højrisikobrancher som f.eks. luftfartsindustrien. Sikkerheden for passagererne skal ikke udelukkende afhænge af den enkelte pilot eller flyveleder. Sikkerheden skal i høj grad baseres på sikre systemer og standardiserede procedurer. Fejl skal rapporteres systematisk. Det nytter ikke, at piloten tier stille af frygt for repressalier.

8 anbefalinger
Dansk Selskab for Patientsikkerhed er kommet med 8 anbefalinger til en revision af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har – med gode resultater – afprøvet samlerapportering i det kommunale sundhedsvæsen. Dansk Selskab for Patientsikkerhed støttede igangsættelsen af forsøget – og støtter fortsat op om, at det udbredes.

”RAPPORTERINGSSYSTEMET MÅ IKKE BRUGES SANKTIONERENDE”, lyder en af anbefalingerne:

”Rapporteringssystemet har til formål at sikre læring om de systemer, vi behandler patienterne i. Undersøgelser viser, at langt de fleste patientskader skyldes uhensigtsmæssige systemer og kun en mindre del skyldes individers skødesløshed og forsømmelser. Arbejdsgruppen anbefaler, at denne skarpe skelnen mellem delene af det samlede danske patientsikkerhedssystem bevares. Rapporteringssystemet skal ikke bruges sanktionerende, da en sammenblanding af de to formål vil fjerne personalets motivation til at rapportere. Der findes andre instanser, der har til formål at føre tilsyn med individer, og et rapporteringssystem må ikke fratage ledelserne deres ansvar for de ansatte i en tilsynssammenhæng. Hvis der er sundhedspersoner, der ikke lever op til de faglige standarder, er det en ledelsesopgave at håndtere dette.”

8 anbefalinger til en revision af  UTH-rapporteringssystemet

Læring. Transparens. Dialog. Dét er nøgleordene, når vi vil fremme patientsikkerheden. Det er ikke bare min holdning – det er den viden, vi har på området.

Patientsikkerhed 2.0
I Dansk Selskab for Patientsikkerhed forsøger vi konstant at hente viden og erfaringer, der kan kan understøtte arbejde med at styrke patientsikkerhed og skabe et trygt sundhedsvæsen. Internationalt taler man om ”Patientsikkerhed 2.0”. Et vigtigt element i denne tilgang er også at have fokus på, hvad der går godt! Det danske sundhedsvæsen er helt grundlæggende et godt sundhedsvæsen, og alle i og omkring det ønsker kun, at det udvikler sig til at blive endnu bedre.

Det måske forudsigelige frontalsammenstød mellem lægerne og Styrelsen er desværre en kendsgerning. Nu skal der ryddes op. Et langt større og mere krystalklart fokus på læring – også af det, der går godt – er en af forudsætningerne for en ny start. Alle har de bedste intentioner – det er vigtigt at huske.

Dansk Selskab for Patientsikkerhed stiller sig til rådighed som platform for drøftelser af, hvordan vi sikrer den lærende tilgang. Og vi vil i den kommende tid, i blogs her på siden, diskutere, hvordan vi styrker arbejdet med patientsikkerhed, så bliv her på kanalen!

 

Inges blog