Inge Kristensen

30. juni 2020

Blog: Misinformation om utilsigtede hændelser er til fare for patienterne!

Det at rapportere og lære af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet er vigtigt i patientsikkerhedsarbejdet – og det er ikke mindst vigtigt, at der er åbenhed om det, vi kan gøre bedre. Derfor er det også vigtigt, at rapporteringssystemet ikke bliver genstand for sensationer og skarpt vinklede overskrifter.

Af Inge Kristensen, direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed

“Sundhedsvæsnet har begået næsten 1000 corona-fejl”

Sådan lød en overskrift forleden på et nyhedsmedie[i]. Artiklen afvæbnede lidt overskriften, men ikke helt. Og i hvert fald blev det, at der rapporteres utilsigtede hændelser (som ikke er det samme som fejl!!) i sundhedsvæsenet for at finde mønstre og for at uddrage læring til brug for forbedringer, vekslet til en historie, hvor man næsten kan mærke de lidt lurvede ansatte, der sløser og går på arbejde med lidt for lange, sorte negle… Jeg medvirkede selv og var citeret i artiklen, men klippet ned til en ret ligegyldig bemærkning. Det ærgrer jeg mig over.

For den vinkling er ikke i orden. Og reaktionen udeblev da heller ikke: en del – især læger – reagerede på overskriften, og det var og er helt tydeligt, at motivationen for at rapportere utilsigtede hændelser bliver påvirket i endog meget negativ retning. Og i sidste ende kan det gå ud over de patienter, som vi for alt i verden skal beskytte!

Alt er et spørgsmål om balancer. Skal det ikke frem, at der sker ting, som ikke skulle ske, at noget går skævt, eller endda går galt? Jo – det er selvfølgelig helt legitimt og i mange tilfælde endda ønskeligt, at der kastes lys over problemområder i sundhedsvæsenet. Sundhedsvæsenet er vores allesammens, og et fantastisk gode, og derfor skal der være åbenhed. Men det bliver kontraproduktivt, når trangen til sensation tager over.

Rapporteringssystemet skal være til for patienterne

Danmark fik verdens første lov om patientsikkerhed i 2004. Målet var at skabe et lærende sundhedsvæsen. I de senere år er der indtrådt et skifte, så fokus er rettet mod kontrol og på ”fejl”. Teknisk set er rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser (UTH) adskilt fra kontrol og tilsyn, reelt er det vanskeligt.

Når en artikel eller et indslag puster til det samme, så skaber det en stemning hos de sundhedsprofessionelle om at være under mistanke, konstant. Og så forsvinder motivationen til at rapportere om de hændelser, vi kan lære af.

Fejl kan aldrig undgås, aldrig. Det nuværende system er bygget op, som om det er tilfældet. Det giver ikke mening. Og værst af alt: Det betyder, at patientsikkerheden ikke bliver styrket, men svækket, at vores personale bliver mismodige, og patienterne indgydes en falsk tryghed og får næret idéen om de dumme og dovne i velfærdsfagene.

Vores rapporteringssystem tager sit udgangspunkt i flyindustriens gode erfaringer med at rapportere utilsigtede hændelser. Heller ikke dér er systemet skabt for piloternes skyld, men for passagerernes. Men det kan jo ikke nytte, at piloterne bliver bange for at flyve flyet! Med den tilgang kommer vi vist ikke ud at rejse mere. Og med den logik så kan vi jo ikke lade os behandle i sundhedsvæsenet.

Vi mangler i allerhøjeste grad et fokus på at lære af det, der går godt og er ’det normale’. Vi skal fortsat lære af det, der går galt, men fokus skal ændres. Med al respekt for, at medierne ikke har den dagsorden: Der hjælper en spektakulær overskrift og ”den skarpe vinkel” ikke. Det bliver sundhedsvæsenet ikke mere sikkert af.

Patientsikkerhed i en coronatid


[i] Sundhedsvæsnet har begået næsten 1000 corona-fejl, nyheder.tv2.dk, 29. juni 2020

 

Inges blog