admin

20. juni 2019

Karin Friis Bach og Jens Kristian Hedegaard: På trods af travlhed skal vi lære af vores fejl

Af Karin Friis Bach og Jens Kristian Hedegaard, formand og næstformand, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Medierne bringer jævnligt historier om utilsigtede hændelser, der af den ene eller anden grund ikke fører til den nødvendige læring eller ikke bliver indrapporteret. Det er et faresignal, som vi skal tage meget alvorligt. Og reagere på.

”Sygeplejersker har for travlt til at rapportere om utilsigtede hændelser – det koster menneskeliv” Sådan skrev Politiken mandag i denne uge.

Artikel i Politiken

Samme dag kunne man læse en historie om sygeplejersker, der havde sagt op på et plejehjem, fordi (alvorlige) fejl ikke blev fulgt op af den nødvendige læring af hændelsen. Manglende ledelsesfokus på læring og tilbagemelding førte til manglende incitament og viden om, hvorfor det er vigtigt, at personalet indrapporterer utilsigtede hændelser (UTH’er).

Historien om sygeplejersken der sagde op

Politikens historie tager afsæt i en spørgeskemaundersøgelse, der er gennemført af DSR Analyse og omtalt i Fagbladet Sygeplejersken.

Læs om spørgeskemaundersøgelsen

Af selve undersøgelsen fremgår det, at ”halvdelen af sygeplejerskerne ansat i regionerne (54 %) og 43 % af de kommunalt ansatte sygeplejersker har i forbindelse med deres arbejde forårsaget en utilsigtet hændelse. 13 % angiver, at det er sket inden for den seneste måned. Blandt de der har forårsaget en utilsigtet hændelse, har 2 ud af 3 rapporteret den seneste hændelse til Dansk Patientsikkerheds Database. De, der ikke rapporterede seneste hændelse, begrunder det oftest med, at de ikke havde tid.”

Indrapportering er afgørende for en sund patientsikkerhedskultur

Alle faggrupper i sundhedsvæsenet har travlt, men de må ikke have for travlt til at indrapportere og lære af fejlene. Indrapportering af utilsigtede hændelser udgør en af hjørnestenene i et lærende sundhedsvæsen og dermed i arbejdet med forbedringer og patientsikkerhed. Derfor må vi både i regionalt og kommunalt regi reagere på de meldinger, der kommer fra plejepersonalet og sikre, at der er tid til at indberette og lære af utilsigtede hændelser.

Ledere overalt i sundhedsvæsenet har et stort ansvar for løbende at fremhæve, at læring af fejl og rapportering til UTH-systemet skal ses som et højt prioriteret område. “Som ledere støtter vi jer 100 % i, at I bruger den nødvendige tid på indrapportering.” Sådan skal meldingen lyde. Ledelsen skal også i travle perioder understøtte, at indrapporteringen af utilsigtede hændelser er en vigtig del af arbejdet, fordi det er med til at sikre, at de samme fejl ikke gentages igen og igen.

Vi skal kun rapportere det, der er vigtigt

I 2003 fik Danmark – som det første land i verden – en lov om patientsikkerhed. Et vigtigt element i lovgivningen var, at der blev etableret et rapporteringssystem for utilsigtede hændelser. Dansk Selskab for Patientsikkerhed var – i fælles forening med organisationerne bag selskabet – den primære initiativtager til det oprindelige rapporteringssystem, og derfor har vi en særlig interesse i, at systemet fungerer på en effektiv og tidssvarende måde. I marts 2016 kom Dansk Selskab for Patientsikkerhed derfor med 8 anbefalinger til en revision af rapporteringssystemet.

Otte anbefalinger til en revision af rapporteringssystemet

Flere af anbefalingerne har relevans i forhold til de aktuelle mediehistorier og den undersøgelse, Sygeplejersken og Politiken har omtalt. Udover problemet med manglende tid er der en anden begrundelse, vi hæfter os ved i DSR’s undersøgelse: ”Jeg vurderede, at hændelsen var så ubetydelig, at det ikke var relevant,” svarer 36 % af sygeplejerskerne på spørgsmålet om, hvorfor de ikke rapporterede den seneste UTH.

Der skal være en fælles forståelse af, hvad der er vigtigt og relevant. Også her har ledelsen et ansvar.  ”Vi skal kun rapportere det, der er vigtigt,” lød den første af de 8 anbefalinger, som Selskabets arbejdsgruppe kom med i 2016:

”I dag oplever sundhedspersonalet, at de er forpligtede til at rapportere ligegyldigheder. Arbejdsgruppen anbefaler, at der fremover kun skal rapporteres, analyseres og handles på følgende:

  • Alvorlige utilsigtede hændelser
  • Hændelser, der afdækker nye problemtyper eller overraskende sammenstillinger af problemer
  • Hændelser, hvor rapportøren oplever, at der kan eller bør opnås læring
  • Hændelser, som mod forventning ’endte godt’, og hvor der derfor kan være læring at hente
  • Fokuseret rapportering af hændelser der giver mening lokalt”

Behov for eksplicit ledelsesopbakning

Rapporteringssystemet har uden tvivl bidraget til både patientsikkerheden og en kultur, der i højere grad fokuserer på patienternes ønsker og behov. For fortsat at sikre en udvikling af rapporteringssystemet og sundhedspersonalets opmærksomhed på betydningen af indberetning og læring af utilsigtede hændelser er det afgørende, at der både er ledelsesopbakning og en fælles forståelse af betydning og formål.

  • Der SKAL være tid til at rapportere utilsigtede hændelser.
  • Rapporteringssystemet er til for at lære. Ikke for at kontrollere eller sanktionere.
  • Der skal være en fælles forståelse, hvad der er vigtigt at rapportere.
  • Der skal følges op og gives feedback.

Alle ovenstående pointer er afhængige af ledelsens eksplicitte opbakning!

Vi vil fortsat arbejde målrettet på at udbrede den grundlæggende forståelse og kultur omkring indrapportering og ikke mindst læring af utilsigtede hændelser. Dag for dag, indrapportering for indrapportering bidrager det til at øge sikkerheden i vores sundhedsvæsen.