Vibeke Rischel

24. maj 2018

Fra utilsigtede hændelser til ’patientsikkerhed 2.0’

For nylig mødte jeg en amerikansk kollega, som fortalte, at hun var meget imponeret af det danske sundhedsvæsen. Hendes datter var kommet til skade og var blevet opereret for et skinnebensbrud på et dansk hospital. Hun rejste selv til Danmark for at støtte datteren og sad i venteværelset under operationen. Hun havde fået at vide, hvad tid operationen forventedes færdig. Tiden trak lidt ud, og hun begyndte at blive urolig. Men så kom kirurgen ud. Alt var gået godt, men den tid, som kirurgen oprindeligt havde estimeret, var skredet på grund af uventede omstændigheder, så operationen havde taget en halv time længere end planlagt.

Min kollega blev positivt overrasket. For det første over den åbenhed, som kirurgen viste hende. Men også over, hvordan kirurgen helt selvfølgeligt refererede til brugen af den kirurgiske tjekliste. Her tager operationsteamet på forhånd stilling til, hvor lang tid indgrebet forventes at vare. Og om der forventes blødning eller andre komplikationer. Tjeklisten tvinger teamet til at forudse, hvad der kan ske, og ruster dermed teamet til at reagere hurtigt, hvis noget ikke går efter planen.

Jeg blev stolt på det danske sundhedsvæsens vegne, da jeg hørte den historie. Den er et godt eksempel på, hvordan sikkerheden er indbygget i de daglige procedurer, og hvordan standardiserede arbejdsgange – her den kirurgiske tjekliste – frigør kapacitet hos de sundhedsprofessionelle til at reagere på uforudsete hændelser. Den er et eksempel på, hvordan et nyt patientsikkerhedsbegreb, som man kan kalde ”patientsikkerhed 2.0”, er begyndt at manifestere sig i praksis.

Der er mange bud på, hvad et begreb som patientsikkerhed 2.0 kan rumme.

IHI’s leder Derek Feeley præsenterede sidste år, hvad han kaldte Six Resolutions to Reboot Patient Safety (seks måder at genstarte patientsikkerheden) (1).

At gøre sin organisation proaktiv og robust

Derek Feeley foreslår blandt andet, at vi i højere grad skaber en proaktiv tilgang til patientsikkerhed. Eller som tidligere vicepresident i IHI Carol Haraden siger det: Sikkerheden skal ikke måles på, hvor mange gange skøjteløberen falder gennem isen. Sikkerheden skal måles på isens tykkelse.

Den amerikanske professor Kathleen Sutcliffe har nogle bud på, hvordan sikkerheden i højere grad kan indbygges i dagligdagen, sådan at organisationen bliver robust (resilient) (2). Hun har kigget på, hvordan sikkerheden har udviklet sig inden for kirurgien. Et stort skridt frem var kikkertkirurgien, der har betydet mindre invasive indgreb. Det var et teknologisk betinget fremskridt. Senere har vi fået standardisering, pakkeforløb, kirurgisk tjekliste, som har betydet et nyt løft, mener Kathleen Sutcliffe. Nu er tiden inde til den tredje bølge, som går ud på at skabe en ”high reliability” organisation (3), altså en organisation med høj pålidelighed og robusthed. Og her må man kigge på frontlinjepersonalets arbejdsgange og måder at arbejde sammen på, mener hun. Det handler om organisationens evne til at håndtere uventede og kritiske situationer.

Forskning fra USA viser, at lave rater for kirurgiske komplikationer ikke nødvendigvis er kombineret med lav mortalitet for de kirurgiske patienter (4). Det er selvfølgelig vigtigt at undgå komplikationer, men i lige så høj grad handler det om, at det sundhedsprofessionelle team omkring patienten er hurtige til at opdage det og reagere, når noget er ved at gå galt. De er simpelt hen bedre til at ”redde” (rescue”) patienterne, så eventuelle komplikationer ikke udvikler sig kritisk.

Og hvordan kan frontlinjepersonalet blive gode til at identificere og reagere i forbindelse med fejl og krisesituationer? Det kan fx ske ved at praktisere rutiner som briefinger, huddles, sikre overleveringer og mobilt akut-system. Sikker Kirurgi-tjeklisten, der får teamet til at forudse forløbet, må være et andet godt eksempel. Og i forbedringsprojektet I sikre hænder i kommunernes ældrepleje er vi begyndt at arbejde med et tilsvarende værktøj, tidlig opsporing af begyndende sygdom, TOBS.

Ifølge Kathleen Sutcliffe handler det i høj grad også om at der skabes et miljø af respekt og tillid blandt de sundhedsprofessionelle. En høj grad af psykologisk sikkerhed, sådan at alle medarbejdere føler sig trygge nok til fx at påpege situationer, der kan udvikle sig farligt for patienten (5). Grov og uhøflig omgangstone er fx en barriere for psykologiske sikkerhed (6).

Det, der går galt, og det, der går godt

Et andet af Derek Feeleys punkter er, at vi skal lære af de fejl, der sker, men også af alt det, der går godt i sundhedsvæsenet. Han refererer til professor i patientsikkerhed ved Jönköping Universitet Erik Hollnagel, der argumenterer for den pointe i et white paper fra 2015, Safety I og Safety II (7).

Hvis vi fx forestiller os et plejehjem med 90 beboere, der skal have medicin morgen, middag og aften, så er det 270 gange i døgnet, at en procedure skal gå godt. 270 portioner medicin skal være dispenseret korrekt og administreret til den rette beboer på det rette tidspunkt. Når det kan lykkes i over 95 % af tilfældene, er det et eksempel på robuste arbejdsgange. Så er det fordi man på plejehjemmet har standardiseret den måde, der gives medicin på, og lagt det i faste rammer Det er ikke op til den enkelte medarbejder at tage stilling til proceduren for hver eneste patient hver dag. Men takket være de standardiserede arbejdsgange, er medarbejderne i stand til at afvige fra proceduren og tage individuelle hensyn, når det er nødvendigt, hvis fx en patient er faldet eller har kvalme.

Traditionelt har der i patientsikkerheden været meget fokus på at identificere det, der går galt, analysere det og tage forholdsregler imod, at det sker igen. Patientsikkerhed har i mange år næsten været synonymt med ”utilsigtede hændelser”. Der foregår aktuelt en debat i internationale medier, hvor kritikere mener, at den traditionelle tilgang har skabt for få resultater, og at vi derfor bør tænke nyt (8, 9, 10). Problemet er, at der rapporteres masser af data, men der bliver ikke i samme takt iværksat handlinger for at udbedre de identificerede brist i patientsikkerheden.

Selvfølgelig er det vigtigt, at rapportering af utilsigtede hændelser ikke sker bare for rapporteringens skyld. Der skal følge handling med. Og derfor bør rapporteringssystemet løbende justeres, så det fungerer hensigtsmæssigt (11).

Men jeg mener på linje med Derek Feeley og mange andre, at det stadig er vigtigt, at vi lærer af vores fejl. Selv om vi ganske givet også kan lære meget af at studere de daglige arbejdsgange, hvor tingene lykkes.

Referencer:

  1. Six resolutions to reboot patient safety. Derek Feely.
    http://www.ihi.org/communities/blogs/six-resolutions-to-reboot-patient-safety
  2. https://centerforkvalitet.dk/nedslag-fra-seminaret-frontiers-in-safety-med-hollnagel-og-sutcliffe/
  3. The Next Wave of Hospital Innovation to Make Patients Safer. Amir A. Ghaferi, Christopher G. Myers, Kathleen M Sutcliffe, Peter Pronovost.
    https://hbr.org/2016/08/the-next-wave-of-hospital-innovation-to-make-patients-safer
  4. Variation in Hospital Mortality Associated with Inpatient Surgery Amir A. Ghaferi, John D. Birkmeyer, Justin B. Dimick, New England Journal of Medicine, oktober 2009
    https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa0903048
  5. Stop the line: Nej tak til flere retningslinjer. Blog af Vibeke Rischel
    https://patientsikkerhed.dk/blogs/stop-the-line-nej-tak-flere-retningslinjer/
  6. The Impact of Rudeness on Medical Team Performance: A Randomized Trial. Riskin A et al.Pediatrics September 2015
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26260718
  7. From Safety-I to Safety-II: A White Paper. Erik Hollnagel, Robert L Wears, Jeffrey Braithwaite.
    http://resilienthealthcare.net/onewebmedia/WhitePaperFinal.pdf
  8. False Dawns and New Horizons in Patient Safety Research and Practice
    http://www.ijhpm.com/article_3419_0.html
  9. The Rise of Patient Safety-II: Should We Give Up Hope on Safety-I and Extracting Value From Patient Safety Incidents?; Comment on “False Dawns and New Horizons in Patient Safety Research and Practice
    http://www.ijhpm.com/article_3475_0.html
  10. Changing how we think of healthcare improvement. Jeffrey Braithwaite. BMJ 17 May 2018.
    https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2014
  11. Optimering af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 2016.
    https://patientsikkerhed.dk/materialer/rapporteringssystem/