Når sundhedsfaglige, på trods af erfaring, læring og den bedste vilje, begår fejl, kan det have alvorlige konsekvenser. Det havde det for Hans, min 17-årige søn, nytårsdag 2017. Han blev offer for, at der manglede nødvendige kompetencer og erfaring hos de sundhedsfaglige, han henvendte sig til, da han ellers fremviste klassiske symptomer på meningitis. Hans død var ikke kun en afslutning på hans eget alt for korte liv; den blev også afslutningen på det liv, vi – hans forældre – havde levet indtil da. Vi døde ikke, men den totalt knusende og permanente effekt af vores tab gør, at vi også er at betragte som ofre for de fejl, der blev begået.
For at skabe en mening i Hans’ død og vores liv, har vi engageret os i at forbedre systemet. Det virkede naturligt at arbejde med forbedring af diagnoseprocessen for meningitis, og det viste sig, at vi kunne bidrage til handlingsplaner, der allerede har forbedret vilkår og overlevelseschancer for meningitispatienter. Når man har med forbedringsarbejde og generelle sammenhænge i sundhedsarbejdet at gøre, finder man hurtigt ud af, at det er en meget kompleks verden langt fra clickbaitoverskrifter og stemmefiskende soundbites. Hver gang man træder et skridt længere tilbage, ser man, at det lille univers, man agerede i, bare er en del af noget endnu større.
Hans og dem, der stod ham nærmest, blev ofre for fejl, men de er ikke de eneste ofre. Man taler faktisk om en kæde af ofre, hvor vi er de første. De næste ofre er ”2nd victim” – det andet offer. Dette er ofte de sundhedsfaglige, der har været direkte involveret i behandlingen i forbindelse med de fejl, der har haft så alvorlige konsekvenser. Eksempelvis er sygeplejersken, der overser noget alvorligt ved akutmodtagelsen, eller lægen, der for længe holder fast i en forkert diagnose, hvor konsekvensen af de handlinger ender med at være fatale, også ofre. Der er tale om mennesker med de bedste intentioner, der af forskellige grunde har truffet nogle forkerte behandlingsbeslutninger. Det er mennesker, der dedikerer deres liv til at hjælpe andre, der må gå hjem fra arbejde med en viden om, at de har været aktivt involveret i et dødsfald. Der er masser af eksempler på, at det har ført til depression eller selvmord, så det burde ikke vække opsigt at kalde dem ofre, men det gør det, desværre.
Der findes nemlig det synspunkt, at det er en hån mod os, de første ofre, også at kalde dem, der var aktivt involveret i fejlbehandlingen, ofre, og det er en meget trist indstilling.
Helt fundamentalt er de egentlige fejl – den bagvedliggende årsag – ofte mere systemiske, organisatoriske eller strategiske end blot den individuelle persons fejl. Hvem lagde en vagtplan, hvor lægen skulle have tre 24-timers vagter på en uge? Hvem bestemte, at en sygeplejerske uden tilstrækkelig træning skulle tage imod opkald hos akuttjenesten?
I sidste ende vil jeg spørge mine lidelsesfæller, der har mistet: Vil du have hævn, eller vil du have bedre patientsikkerhed, der kan redde fremtidige liv? For du kan ikke få begge dele. At det ene faktisk udelukker det andet er måske ikke så indlysende, men jeg forklarer gerne:
Lad os se på den realistiske ideelle verden. Det vil ikke sige en verden uden fejl, den findes nemlig ikke i det virkelige liv, når vi har med mennesker at gøre. Visionen er en verden, hvor vi gør alt, vi kan, for at minimere antallet og konsekvenserne af fejl, og hvor vi opsøgende og konstruktivt ser på, hvordan vi kan lære af de fejl, der bliver begået. Skal man lære af sine fejl, skal man erkende dem. Erkender en læge ikke, at han eller hun har fejlet, forsvinder motivationen for at gøre noget anderledes. For at kunne erkende fejlen åbent og inddrage de nødvendige mennesker og ressourcer, så lægen kan forbedre sig, skal der være sikkerhed. Der skal bl.a. være opbakning fra ledelse, kolleger og Styrelsen for Patientsikkerhed. De er alle interesserede i at styrke patientsikkerheden og bør derfor alle bakke op om det nødvendige forbedringsarbejde.
En forstærket psykologisk tryghed og sikkerhed kan være med til at omdanne angsten for at begå fejl til en sund ydmyghed over for opgaven. Dermed kan vi skifte fra en urealistisk nulfejlskultur til en sund læringskultur, hvor hver eneste tragiske hændelse er med til at styrke os og til at redde den næste. Med en erkendelse af, at når en sundhedsfaglig i sit virke eksponerer en systemisk fejl under sin kontakt med en patient, er det alt for simpelt bare at sige, at han eller hun begik fejlen. Uanset hvad, burde det være klart, at konsekvenserne også påvirker personen. Hvis vi vil styrke patientsikkerheden, skal vi lære af fejlen, ja, men vi skal også behandle det andet offer med omsorg. Så vi er med til at etablere den sunde, sikre læringskultur. Derfor er anerkendelse og italesættelse af det andet offer så vigtig for læringskulturen, som igen er nødvendig for patientsikkerheden.
Hvis man vil forsvare og styrke vores patientsikkerhed, må man forsvare det andet offer og styrke den psykologisk trygge arbejdsplads. Den har behov for at blive forsvaret. Den er under angreb fra de første ofre, der i deres sorg har behov for et mål for deres vrede og vælger sundhedsarbejderen i fronten. Den er også under angreb fra hospitalsledelser, der, i stedet for at anerkende de fundamentale årsager til fejl i organisation, processer og strategi, finder det nemmere at smide frontarbejderen under bussen og kalde det ”en menneskelig fejl”.
