Britiske forskere har i en ny undersøgelse matchet personalets rapporter om utilsigtede hændelser med patientklager, der stammer fra de samme hændelser. Ved et stort hospitalssystem i London har man gennemgået fem års hændelsesrapporter fra personalet og patientklager fra samme periode. Man fandt 446 personalerapporterede hændelser, hvor der var en patientklage…
Obduktion et vigtigt diagnostisk værktøj, der kan identificere dødsårsager, som ikke er erkendt under indlæggelsen på intensiv afdeling. Det konkluderer forskerne efter en undersøgelse af patienter, der er døde af sepsis inden for 48 timer efter indlæggelse på intensiv afdeling. På et hospital i Maastricht i Holland blev der i…
Det er ikke usædvanligt at læger, når de skriver i patientjournalen, udtrykker enten negative eller positive holdninger til patienten. Det viser en analyse af 600 notater i den elektroniske patientjournal fra et medicinsk ambulatorium ved et hospital i USA. Undersøgelsen er offentliggjort i JAMA Network Open. Forskerne bag undersøgelsen konkluderer,…
Når der foretages patientsikkerhedsundersøgelser, kerneårsagsanalyser og andre former for analyser af utilsigtede hændelser, er det sjældent, at patienterne selv kommer til orde i forhold til den hændelse, der er sket. Dette såvel om patienten selv er klar over, at der har været en hændelse eller ej, og om denne hændelse…
FAGLIG ORIENTERING
Resilience in healthcare (RiH) can be conceptualised as the adaptive capacities of a healthcare system that allow it to maintain delivery of high-quality care during and after events that challenge, change or disrupt its activities, ranging from high-impact situations such as a pandemic, through to everyday challenges such as lack…
Mangel på aktiv beslutningstagen og kommunikationsfejl mellem kliniske team er hyppige årsager til alvorlige utilsigtede hændelser. Det viser en 10-årsopgørelse over alle hændelser, der er rapporteret fra ”acute medical units” (akutmedicinske enheder) i England og Wales (2005-2015). Hændelserne samles i det nationale rapporterings- og læringssystem for det britiske sundhedsvæsen, NHS.…
En analyse gennemført ved Harvard University School of Public Health vurderer effekten af forskellige strategier, der benyttes til at øge kvaliteten af sundhedsydelser. Man har vurderet træning af personalet, forskellige former for supervision samt kvalitetsarbejde, der foregår i formelle eller uformelle teams (”group problem solving”). Mens både træning og supervision…
Et nyt ledelsesredskab – kaldet positive patientsikkerhedsrunder (Positive Leadership Walkrounds) – giver en række positive effekter ikke bare på patientsikkerheden, men også på medarbejdernes trivsel. Det viser en omfattende test af metoden gennemført ved Duke University Health Systems i North Carolina, USA. Patientsikkerhedsrunder blev som metode beskrevet i 2004 af…
Fysiske og kommunikative forhold er vigtige faktorer ved overlevering af information mellem læger ved vagtskifte. Det viser et sociologisk studie gennemført på tre Veteran Affairs hospitaler i USA. Hvor rapporten ved vagtskifte typisk opfattes som en simpel videregivelse af information, viser studiet, at overleveringen er langt mere kompleks. Undersøgelsen bygger…