Et lovforslag hvilende på sparehensyn var i september 2024 ved at koste sundhedspersonalets sanktionsfri rapporteringspligt og det tilhørende system til indrapportering af utilsigtede hændelser (UTH). Dermed var også 20 års lærende og internationalt anerkendt patientsikkerhedsarbejde og varetagelse af sundhedspersonalets tryghed tæt på at smuldre af hensyn til besparelser på den korte bane. Sådan gik det heldigvis ikke – om end vi stadig har til gode at se, hvordan systemet konkret kommer til at tage sig ud i forhold til både praktik og lovgivning efter 1. maj 2025, hvor patientdatabasen overgår til regionerne, og der endnu ikke er truffet politisk beslutning om, hvordan UTH-rapporteringen skal finde sted fremadrettet.
For patienter og pårørende vil en afskaffelse af den sanktionsfri indrapportering af UTH og nedlæggelsen Dansk Patientsikkerhedsdatabase være en katastrofe. Den strukturerede opbygning af hele det formaliserede arbejde omkring UTH-indrapporteringen er kraftigt medvirkende til, at læringen sker – og at der er en systematik i, hvordan den sker. I dag indberettes kun en brøkdel af alle de fejl, der sker, som en konsekvens af massiv travlhed i sundhedsvæsenet. Hvis fejlene ikke indberettes et sted, hvor der er mulighed for læring på tværs, vil fejlene aldrig blive delt, læringen vil ikke kunne ske og det vil blive endnu farligere for patienter at færdes i vores belastede sundhedsvæsen. Med rapporteringssystemet kan vi identificere mønstre og tendenser og ændre arbejdsgange for at forbedre sikkerheden.
En stemme til patienter og pårørende
Kun en lille del af de UTH’er, der indberettes i dag, har patienter, borgere eller pårørende som afsendere. Men igennem de seneste år er patienter og pårørende i langt højere grad blevet inviteret med i kvalitets- og forbedringsarbejdet og den lærende opfølgning på UTH’er. UTH-indberetningen og den lærende tilgang til at analysere de fejl, der sker, har været banebrydende for, at patienter og pårørende i langt højere grad involveres i både deres egne forløb, men også i patientpaneler og i samarbejdet omkring forbedringsarbejdet. Det har i høj grad været med til at give patienter og pårørende en stemme.
Det er derfor ikke uden risiko at nedlægge muligheden for sanktionsfri indrapportering af fejl. Hvis man som borger, patient eller pårørende ikke har mulighed for at indberette en utilsigtet hændelse til et sanktionsfrit læringsforløb, vil de enkelte medarbejdere skulle modtage henvendelsen med risiko for, at det gode samarbejde mellem de sundhedsfaglige og patienterne bliver påvirket i negativ retning. Det kan være begyndelsen på en ond spiral i et patientforløb, hvor fokus bliver klager, fejlfinding og skyld – og resultatet et system, der lukker sig om sig selv.
UTH-indberetningen og den lærende tilgang til at analysere de fejl, der sker, har været banebrydende for, at patienter og pårørende i langt højere grad involveres i både deres egne forløb, men også i patientpaneler og i samarbejdet omkring forbedringsarbejdet. Det har i høj grad været med til at give patienter og pårørende en stemme.
PS!’ patientambassadører
Fejl er uundgåelige
Sundhedssystemet er hjemsøgt af angsten for at begå fejl, fordi der er liv på spil. Men intet menneske undgår at begå fejl, også alvorlige fejl. Det er en uundgåelig del af menneskets natur. Men hvis ingen tør vedgå sig fejl, fordi fejl ikke accepteres som en naturlig del af arbejdet, mister vi den vigtigste kilde til læring og udvikling af personale, processer og systemer. De fejl, man ikke tør indrømme over for sig selv eller andre, kan man ikke lære af – og fejlen bliver blot gentaget igen og igen.
Vi anser det som absolut nødvendigt at have et tilgængeligt og sanktionsfrit rapporteringssystem, som både personale, patienter og pårørende har tillid til. I det konstruktive arbejde med at identificere og lære af utilsigtede hændelser er der talrige eksempler på, at en lærende tilgang til indrapporteringen giver gode resultater – til gavn for alle i sundhedssystemet. Der er eksempler på bosteder, der er gået fra hyppige kontakter til læge på grund af medicinfejl til over 1000 dage i træk uden behov for lægekontakt. Der er eksempler på, at fejl ved transplantationer blev rapporteret og førte til ændringer i internationale retningslinjer, samt indsatser, der har forebygget selvmord. Det er dog sjældent, at man ligefrem fejrer, at man har undgået fejl. Det er også tilfældet her, hvor mange af succeserne godt nok anerkendes, men uden de helt store fanfarer, rundt omkring på hospitalsafdelinger, på bosteder, i hjemmeplejen og andre steder i sundhedsvæsenet.
Grundlaget for patientsikkerhedsarbejdet er reddet!
Hvordan skal vi lære af reformen?
Der er ellers god grund til at glæde sig over et rapporterings- og læringssystem, som kan komme til at spille en central rolle, når aktuelle og fremtidige udfordringer skal løses. Både nuværende og kommende medarbejdere i sundhedssystemet kræver trygge og tillidsfulde rammer i deres arbejdsliv. Og når vi samtidig ser ind i en fremtid, hvor løsningen af rekrutteringsudfordringerne i sundhedsvæsenet ikke umiddelbart forsvinder af sig selv, vil en afskaffelse af den sanktionsfri indrapportering kun gøre det endnu sværere at få ansat personale nok.
Læg dertil at vi står over for den største reform af sundhedssystemet i nyere tid. Med sammenlægning af regioner, mere behandling i hjemmet og kronikerpakker som blot nogle af de nye tiltag, vil det være uhensigtsmæssigt samtidig at nedlægge et system, hvor man gennem de sidste 20 år har høstet uvurderlig læring af fejl med udspring i blandt andet ændrede strukturer og arbejdsgange.
Alternativet til det nuværende system er vel, at man skal fange UTH’er via klagesystemet. At forlade sig på information fra klagesager er mildest talt utilstrækkeligt, fordi det er usystematisk. De færreste patienter eller pårørende orker at klage, så det vil samtidig medføre meget store mørketal for UTH’er. Der vil være alt for mange fejl, der går under radaren, og det vil være utroligt svært at samle systematisk viden om forekommende fejl, og derfor endnu sværere at finde løsninger, der kan formindske risikoen for fremtidige fejl.
Et nationalt rapporteringssystem af utilsigtede hændelser er afgørende for patientsikkerheden
At forlade sig på information fra klagesager er mildest talt utilstrækkeligt, fordi det er usystematisk. De færreste patienter eller pårørende orker at klage, så det vil samtidig medføre meget store mørketal for UTH’er. Der vil være alt for mange fejl, der går under radaren, og det vil være utroligt svært at samle systematisk viden om forekommende fejl, og derfor endnu sværere at finde løsninger, der kan formindske risikoen for fremtidige fejl.
PS!’ patientambassadører
Lokale indsatser er ikke nok
I forbindelse med fremsættelsen af sit lovforslag argumenterede ministeren for, at man i stedet for en central opsamling af UTH’er lokalt bruger kræfterne dér, hvor man får mest muligt ud af indsatserne. Selvfølgelig kan man indføre mindre, lokale rapporteringssystemer. Og det er sikkert fint for den enkelte afdeling, måske endda for et helt hospital. Men hvordan sikrer man så, at læringen udbredes systematisk til resten af sundhedssystemet? En centralt rapporteret fejl fra et behandlingssted kan måske få personale et helt andet sted i landet til at tænke over, at måske har oplevet noget tilsvarende – og tage initiativer til at undgå fejlen fremadrettet. Denne læren bevæger sig langt hurtigere og smidigere gennem sundhedssystemet, når den kommer fra en central og landsdækkende base, og ikke skal ud på en ujævn vej af sammenkørte lokale data mange steder fra.
Hvis vi ikke som samfund er åbne for at tage ved lære af andres og egne fejl, bliver vi et fattigt samfund. Dér, hvor vi som mennesker er trygge, er der også grobund for at lære nyt. At erkende fejl – og ikke mindst lære af dem – kommer både sundhedspersonale, patienter og pårørende til gode. Derfor glæder det os, at den sanktionsfri indrapportering af UTH ser ud til at blive bevaret.
Patientambassadørerne er patienter og pårørende som alle har oplevet sundhedsvæsenets udfordringer på nært hold. Vi arbejder for et mere sammenhængende, sikkert og imødekommende sundhedsvæsen med fokus på læring og forbedring. Det er en del af WHOs Patienty Safety Champions netværk.
