På botilbud og midlertidige pladser er der store udfordringer med medicinering.
Erfaringsopsamlinger fra Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede tilsyn har vist, at særligt forsvarlig medicinhåndtering volder problemer på bostederne. Ud af styrelsens 166 tilsyn i 2022 var der i halvdelen mangler i den nødvendige sundhedsfaglige dokumentation vedrørende den ordinerede medicin og medicinlister til beboerne.
Der sker et stort antal utilsigtede hændelser i forbindelse med håndteringen af medicin. Af de indrapporterede utilsigtede hændelser i kommunerne i 2022 udgjorde medicineringsfejl klart den største risikofaktor for patientsikkerheden. 70,1 % af hændelserne i kommunerne (botilbud, midlertidige pladser, plejecentre, hjemmeplejen, mf.) handlede om fejl i medicineringsprocessen, viser Dansk
– Opgaver omkring medicinering er en af de hyppigste arbejdsgange, som har mange processer. På et botilbud med16 borgere havde de fx talt 296 medicineringer på en uge. Så der er rigtig mange opgaver forbundet med medicinering, hvor det kan gå galt, fortæller Inge Ulriksen, der er chefkonsulent og projektleder for flere projekter omkring nedbringelse af medicinfejl i PS!.
Læs også: “Læring af utilsigtede hændelser er afgørende for at skabe borgersikkerhed”
Kilde
Storforbrugere af lægemidler
Borgere på botilbud og midlertidige pladser er en særlig sårbar gruppe, der ofte er storforbrugere af lægemidler, og hvor korrekt medicinering er af vital betydning, mens fejl i medicineringen omvendt kan have store negative konsekvenser for det enkelte menneske, for medarbejderne og også lægge øget pres på sundhedsvæsenet i relation til medicinrelaterede indlæggelser.
– Medicineringsfejl med et mildt præparat kan være uskadelige, men fejlene kan også skade patienten. Hvis borgeren får dobbeltdosis af en stærkt smertestillende medicin, vil borgeren blive sløv, svimmel og være i risiko for at falde. Det samme gælder for hjertemedicin eller blodtryksmedicin, siger Inge Ulriksen.
Der er ingen tvivl om, at alle forstyrrelserne er med til at skabe en risiko for fejl.
Signe Bjørg Madsen, Egebo Midlertidige Pladser, Middelfart Kommune
Sundhedsvæsnet har ændret sig markant de senere år, hvilket bl.a. viser sig ved, at der er sket en opgaveglidning fra hospitaler til midlertidige pladser, idet borgere udskrives hurtigere og ofte har flere kroniske og multiple sygdomme. De nye typer af opgaver, som bl.a. de midlertidige pladser forventes at varetage, stiller store krav til indretning og kompetencer.
Sikker Medicinering er et projekt, hvor PS! med støtte fra Helsefonden vil forbedre medicinsikkerheden for borgere på botilbud og midlertidige pladser. Projektdeltagerne sætter ord på, hvorfor det er så svært at løse udfordringerne med medicinering.
Sikker Medicinering skal forbedre medicinsikkerheden på botilbud og midlertidige pladser ved at:
– forbedre de fysiske forhold omkring medicineringsprocessen
– kompetenceudvikle personalet i forhold til medicin og medicineringsprocessen
– understøtte implementeringen af sikre arbejdsprocesser og arbejdsgange i forhold til medicinering ved hjælp af uddannelse i Forbedringsmodellen.
Læs om Sikker Medicinering
Uforudsigelighed, manglede viden om medicin, tekniske udfordringer og forstyrrende kultur skaber rum for medicineringsfejl på midlertidige pladser
På Egebo Midlertidige Pladser i Middelfart Kommune arbejder Signe Bjørg Madsen som sygeplejerske. Hun ser 3 væsentlige årsager til, hvorfor det det er så svært at skabe en høj medicinsikkerhed på midlertidige pladser:
– Det har noget at gøre med, hvordan man bliver opdraget i forhold til medicin og medicindispensering på de forskellige uddannelser. Der er rigtig stor forskel på, hvor meget viden vi får omkring medicinering, når vi bliver uddannet.
– Vi arbejder i systemet Nexus, der er et forholdsvis krævende dokumentationssystem – også medicin-delen – der rigtig meget usikkerhed blandt mine kolleger i den tekniske del af det. Altså hvordan man egentlig gør, og hvordan man får opdateret dokumentationssystemet korrekt, når man skal dispensere.
Man mangler en forståelse for, at når man står med så vigtig en del af en borgers liv i hænderne, som medicinen er, så skal man have ro til det.
Maria Alstrøm, Skovbakken, Middelfart Kommune
– Så har vi også haft en kultur ude ved os, som har været rigtig dårlig i forhold til, at vi ikke har haft nogle medicinrum, så dispensering er foregået sådan lidt rundt omkring. Fordi der ikke har været et medicinrum, så har kollegaer ikke opmærksomhed og taget hensyn til, at der dispenseres. Der er ingen tvivl om, at alle forstyrrelserne er med til at skabe en risiko for fejl, siger Signe Bjørg Madsen.
Inge Ulriksen tilføjer, at uforudsigeligheden på midlertidige pladser kan være en af faktorerne til, at der er udfordringer med medicinering:
– Borgerne kommer med kort varsel, og de kommer ofte med medicin fra hospitalet og fra hjemmet, så der ligger en stor opgave i på kort tid at skabe overblik over, hvad borgeren skal have. Det, der gælder, for midlertidige pladser er, at det er komplekse borgere, der er komplekst medicineret, og hvor der er mange aktører ind i den enkelte borgers medicinering.
Manglende viden og interesse for medicin, ustabile arbejdsgange og ingen ro til dispensering er skyld i fejl på botilbud
På botilbuddet Skovbakken i Middelfart Kommune har de lignende udfordringer. Sygeplejerske Maria Alstrøm ser en udfordring i forhold til de forskellige faggrupper:
– Udfordringerne er, at 80 % af de ansatte på bosteder er pædagoger og ufaglærte, som ikke lærer om medicin i deres uddannelse. Vi har vikarer, der kommer udefra, som også håndterer medicinen, og derfor kommer der faktisk en del fejl. Det kan godt være en udfordring, at der er nogen, som ikke har interesse i medicin – af naturlige årsager, de har valgt en anden retning for at arbejde med mennesker, som ikke omhandler medicin, siger hun.
Netop den udfordring ser man på mange botilbud, fortæller Inge Ulriksen:
– I forhold til det tværfaglige personale kan der være en særlig opgave i at få en fælles forståelse af betydningen af medicinering. Fra tidligere projekter kan vi høre fra udsagn, der kommer fra personalet selv, at de først undervejs har fået forståelsen for, hvor meget medicinen betydningen for borgerne.
Maria Alstrøm peger også på kulturen ift., at man ikke oplærer nye kolleger ens. Medarbejderne er forskellige alle sammen og gør tingene på forskellige måder. En tredje udfordring er et manglende sted til dispensering, som lige nu foregår rundt omkring på en rullevogn.
– Vi kan enten gå ind til borgeren og dispensere, men det kommer an på borgeren, og ellers så står vi ude i et fællesrum, hvor der er forstyrrelser hele vejen rundt. Man mangler en forståelse for, at når man står med så vigtig en del af en borgers liv i hænderne, som medicinen er, så skal man have ro til det, siger Maria Alstrøm.
I projektet er der afsat ressourcer til, at hver deltagende enhed kan modtage et beløb til ændring af de fysiske rammer, hvor ændringen bidrager til at optimere medicineringsprocessen.
