Hvordan organiserer man forbedringsarbejde, når problemet går på tværs af faggrupper, organisationer og behandlingssteder? Og hvordan sikrer man, at de første resultater holder, når projektmidler og ekstra opmærksomhed ophører?
De spørgsmål er centrale i et nationalt engelsk initiativ om behandling af kroniske smerter og risikofyldt opioidordination. I en forbedringsrapport i BMJ Open Quality beskriver Ruth Dales og kolleger både initiativets organisatoriske design og udviklingen i resultater gennem flere år.
Indsatsen tog udgangspunkt i, at opioidordination formes af mange forhold: kliniske beslutninger, tilgængelige behandlingstilbud, patienternes muligheder for at håndtere smerter og samarbejdet mellem aktørerne. Forbedring krævede derfor en koordineret indsats langs hele forløbet – fra forebyggelse af uhensigtsmæssig opioidbehandling til revurdering, nedtrapning og støtte til at leve med kroniske smerter.
Inspiration fra et andet komplekst sundhedsproblem
Forskerne udviklede ikke deres tilgang fra bunden. De byggede videre på en helhedsorienteret systemtilgang, som Public Health England tidligere havde udviklet og afprøvet sammen med lokale myndigheder i arbejdet med overvægt.
Herfra hentede de en struktur til at samle aktører, skabe fælles problemforståelse og koordinere handlinger. De tilpassede den til kroniske smerter og opioidordination og styrkede især to elementer: løbende måling til forbedring og en særskilt fase for fastholdelse.
Resultatet blev 7 Phase Whole System Approach Framework, forkortet WSA7.
Inspirationen illustrerer, hvordan erfaringer fra ét komplekst sundhedsproblem kan kvalificere arbejdet med et andet. Den tidligere evaluering på overvægtsområdet havde især vist fremskridt i involvering og samarbejde. Opioidinitiativet søgte at gå videre ved også at følge målbare resultater over tid.
En fælles ramme med plads til lokale løsninger
WSA7 organiserede arbejdet i syv faser: etablering, fælles situationsbillede, systemkortlægning, handlingsplanlægning, udvikling af netværket, handling og fastholdelse.
De første faser handlede om at sikre ledelsesopbakning, ansvar og ressourcer og om at forstå det lokale system. Aktørerne samlede data, kortlagde eksisterende tilbud og aktiviteter og udviklede en fælles ambition. Derefter prioriterede de indsatsområder og aftalte handlinger og målinger.
Rammen foreskrev ikke én klinisk løsning, som alle skulle indføre. De konkrete ændringer blev udviklet og afprøvet lokalt. Det kunne være fælles principper for opioidordination, bedre processer for revurdering og nedtrapning, ændrede forløb mellem almen praksis og specialiserede tilbud eller støtte til patienternes egenmestring.
Faserne var heller ikke tænkt som trin, man afsluttede én gang for alle. De systemer, der lykkedes, vendte tilbage til tidligere faser, når nye udfordringer krævede, at de genbesøgte problemforståelsen eller samarbejdet.
Forbedringsarbejdet blev forbundet på tre niveauer
Initiativets design koblede national støtte sammen med lokal koordinering og afprøvning i den kliniske hverdag.
På nationalt niveau stillede en central enhed en fælles ramme, ordinationsdata, forbedringscoaching, facilitering og læringsaktiviteter til rådighed. Der var også et tidsbegrænset økonomisk incitament til aktivitet i primærsektoren.
På niveauet for de lokale integrated care systems skulle ledere og samarbejdspartnere skabe fælles retning og koordinere arbejdet på tværs af organisationer.
I de enkelte organisationer og teams blev ændringer udviklet og afprøvet. Data og erfaringer herfra blev delt gennem lokale og nationale netværk.
Designet forbandt dermed den overordnede ambition med de mennesker og arbejdsgange, som skulle skabe forbedringerne.
Velkendte forbedringstilgange i en samlet organisatorisk ramme
Flere centrale tilgange fra forbedringsarbejdet kan genkendes i initiativet.
En programteori – Theory of Change – beskrev, hvordan støtten og de forventede aktiviteter skulle føre til resultater. Evalueringen undersøgte både, om aktiviteterne blev gennemført, og om de forventede resultater fulgte.
Patienter og mennesker med levede erfaringer bidrog fra begyndelsen til problemforståelse og udvikling af tilgangen. Lokalt var der eksempler på samskabelse og på, at patienters tilbagemeldinger påvirkede måleplanerne.
Lokale afprøvninger og læringscyklusser skulle gøre det muligt at tilpasse, indføre eller opgive ændringsidéer på baggrund af data. Arbejdet blev understøttet af blandt andet lokale driverdiagrammer eller logiske modeller.
Statistisk proceskontrol blev brugt til at følge ordinationsrater måned for måned. Evalueringen omfattede resultatmål, procesmål og balancerende mål.
Endelig var coaching, facilitering og fælles læring en del af støtten til implementeringen. Metoderne indgik således i en organisatorisk ramme, der skulle give aktørerne mulighed for at bruge dem sammen.
Fastholdelsen er det mest interessante fund
Alle de undersøgte grupper opnåede en vis forbedring. Forskellen viste sig især i, hvor godt reduktionen i langvarig opioidordination blev fastholdt.
De 19 systemer med vellykket implementering af WSA7 fastholdt en reduktion på omkring 5,4 procent gennem opfølgningsperioden. Systemerne med mislykket implementering havde faktisk opnået en lidt større tidlig reduktion, men mistede senere en væsentlig del af forbedringen. Det samme mønster blev set ved delvis implementering.
Det peger på betydningen af at undersøge mere end den første fremgang. En indsats kan skabe aktivitet og kortvarige resultater, uden at systemet har opbygget kapaciteten til at holde fast i dem.
Ved højdosisordination fastholdt alle grupper en forbedring, men reduktionen var størst blandt systemerne med vellykket implementering.
Netværk, prioritering og fortsat læring
Forskerne identificerede tre forhold, som især kendetegnede de systemer, der lykkedes.
De havde aktive netværk, som samlede forskellige aktører og koordinerede handlinger. De fastholdt kroniske smerter som en fælles lokal prioritet. Og de brugte læring på tværs af systemer til at finde støtte og tilpasse idéer udviklet andre steder.
Netværkets betydning blev så tydelig, at det i en senere version af modellen blev placeret i centrum. Relationer og tillid blev betragtet som noget, indsatsen aktivt skulle opbygge.
Fastholdelsesfasen gjorde desuden ansvaret konkret: Hvilke ændringer skulle indarbejdes i driften? Hvem skulle følge data? Hvilke kvalitetsstandarder skulle overvåges? Og hvem skulle reagere, hvis resultaterne forværredes?
Relevant læring i en reformtid
For et dansk sundhedsvæsen under omstilling er det en relevant tilgang. Arbejdet med mere sammenhængende patientforløb kan hente inspiration i kombinationen af fælles retning, lokal systemforståelse, afprøvning og vedvarende læring.
Det kræver, at samarbejdet får en praktisk form: ledelsesopbakning, tid og støtte til forbedring, patientmedvirken og fælles data. Det kræver også, at man tidligt aftaler, hvordan kvaliteten følges, efter at nye tilbud og ansvarsfordelinger er etableret.
Studiet kan ikke bevise, at WSA7 alene skabte resultaterne. Grupperne var ikke randomiserede, deres udgangspunkter var forskellige, og nationale anbefalinger og økonomiske incitamenter kan have bidraget. Men det giver et konkret eksempel på, hvordan en systematisk organisatorisk tilgang kan understøtte både forbedring og fastholdelse i arbejdet med et komplekst problem.
Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af PS!, og som udkommer 4-5 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed.
Tilmeld dig Fagligt Nyt
