Se materialet på Høringsportalen
Dansk Selskab for Patientsikkerhed (PS!) takker for muligheden for at kommentere de foreslåede målepunkter for tilsyn med børne- og ungdomspsykiatriske sengepladser.
PS! arbejder for at forebygge skade og styrke patientsikkerheden gennem læring, systematik og tydelige rammer for klinisk praksis. Vi finder det positivt, at målepunkterne omfatter centrale patientsikkerhedsområder som organisering, udredning, medicinsk behandling, selvmordsrisiko, patientinddragelse og overgange i patientforløb.
PS! har følgende overordnede bemærkninger.
Et tydeligere systemperspektiv
Målepunkterne lægger betydelig vægt på skriftlige instrukser, fastlagte arbejdsgange og journalføring. Dette er væsentlige forudsætninger for patientsikker behandling, men er ikke i sig selv udtryk for, at behandlingen fungerer sikkert i praksis.
Patientsikkerhed påvirkes også af blandt andet organisering, bemanding, kompetencer, samarbejde, kommunikationsveje, arbejdspres, fysiske rammer og IT-systemer. PS! anbefaler derfor, at tilsynet anlægger et tydeligere systemperspektiv og undersøger, om medarbejderne har de nødvendige forudsætninger for at følge de fastlagte arbejdsgange.
Journalgennemgang og interview kan med fordel suppleres med gennemgang af konkrete patientforløb og, hvor det er muligt, observation af centrale arbejdsgange. Det vil give et mere dækkende billede af, om instrukserne er kendte, anvendelige og faktisk understøtter en sikker praksis.
Individuelt tilrettelagt og proportional udredning
I målepunkt 3 om udredning angives en række oplysninger, som journalen som minimum skal indeholde. PS! finder det vigtigt, at målepunktet ikke utilsigtet bliver fortolket som et krav om, at alle børn og unge skal gennemgå de samme udredningselementer.
En sådan fortolkning kan medføre unødvendige undersøgelser, omfattende dokumentation og længere udredningsforløb uden tilsvarende patientsikkerhedsmæssig værdi.
PS! anbefaler derfor, at det tydeliggøres, at udredningen skal være tilstrækkelig, individuelt tilrettelagt og proportional med barnets eller den unges problemstilling. Omfanget af undersøgelser, tests og indhentning af oplysninger bør bero på en løbende klinisk vurdering.
Vi foreslår eksempelvis følgende formulering:
“Udredningen skal være tilstrækkelig, individuelt tilrettelagt og proportional med barnets eller den unges problemstilling. Omfanget af undersøgelser, tests og indhentning af oplysninger skal bero på en klinisk vurdering og tilpasses den enkelte patient.”
Formuleringerne “når det er relevant” og “i nødvendigt omfang” bør anvendes konsekvent i både målepunktet og de tilhørende krav. Tilsynet bør vurdere kvaliteten af den kliniske beslutning og begrundelsen for det valgte udredningsforløb – ikke alene, om samtlige mulige udredningselementer er gennemført og journalført.
Reel inddragelse af børn, unge og forældre
PS! finder det positivt, at målepunkterne omfatter information, samtykke og inddragelse. Børn, unge og forældre kan bidrage med væsentlig viden om risici, fejl og manglende sammenhæng i patientforløbet.
Inddragelse bør derfor ikke alene vurderes ud fra, om information og samtykke er journalført. PS! anbefaler, at tilsynet også undersøger:
• om barnet eller den unge oplever sig hørt og inddraget
• om informationen er tilpasset alder, modenhed, sprog og eventuelle kognitive vanskeligheder
• om behandlingsplaner og sikkerheds- eller kriseplaner er forståelige og anvendelige for barnet eller den unge og familien
• hvordan uenighed mellem barnet eller den unge, forældrene og de sundhedsprofessionelle håndteres.
Børn, unge og forældres erfaringer kan med fordel inddrages direkte i tilsynets vurdering, eksempelvis gennem samtaler eller anden systematisk indsamling af deres perspektiver.
Sikkerhed i overgange
PS! finder det positivt, at overgange i patientforløb udgør et selvstændigt fokusområde. Alle overgange indebærer risiko for tab af viden og uklarhed om ansvar – også når de enkelte medarbejdere udviser omhu.
Det er derfor ikke tilstrækkeligt at undersøge, om oplysninger er afsendt og journalført. PS! anbefaler, at tilsynet også undersøger:
• om ansvar og opgaver før, under og efter overgangen er entydigt placeret
• om væsentlige oplysninger er modtaget, forstået og fulgt op
• om tidspunkt og ansvar for den videre opfølgning er aftalt
• om der er gennemført medicinafstemning, når det er relevant
• om barnet eller den unge og familien ved, hvem de skal kontakte ved forværring eller tvivl
• om samarbejdet med almen praksis, kommune, skole og øvrige behandlingstilbud fungerer i praksis.
Dette er særligt vigtigt ved udskrivelse af børn og unge med selvmordsrisiko. I målepunkt 8 bør “relevant opfølgning i tiden efter udskrivelse” konkretiseres, så ansvar, tidspunkt, kontaktmulighed og håndtering af manglende kontakt eller fremmøde indgår i vurderingen.
Læring, UTH og monitorering
PS! ser positivt på, at materialet indeholder refleksionspunkter med henblik på dialog og gensidig læring. Vi anbefaler, at dette læringsperspektiv styrkes.
Tilsynet bør undersøge, hvordan behandlingsstedet:
• anvender utilsigtede hændelser, klager og bekymringer fra børn og forældre til læring
• identificerer mønstre og systemiske risici på tværs af hændelser og patientforløb
• omsætter identificerede risici til konkrete forbedringer
• følger, om ændringerne har den ønskede virkning
• deler læring på tværs af faggrupper, afsnit og samarbejdspartnere.
Antallet af rapporterede utilsigtede hændelser bør ikke stå alene som udtryk for patientsikkerhedsniveauet. En aktiv rapporteringskultur kan være tegn på en organisation, der er opmærksom på risici og anvender hændelser til læring og forbedring.
PS! anbefaler desuden, at behandlingsstederne følger et mindre antal relevante patientsikkerhedsindikatorer over tid. Data bør anvendes lokalt til læring og forbedring og ikke alene til kontrol.
Redaktionen af målepunkterne
Der er en række gentagelser og enkelte sproglige fejl i kravene, særligt under målepunkt 3 og 4. PS! anbefaler en redaktionel gennemgang, som:
• fjerner gentagelser
• tydeliggør forskellen mellem krav til klinisk praksis og krav til journalføring
• anvender “relevant” og “i nødvendigt omfang” konsekvent
• gør det entydigt, hvad behandlingsstedet skal kunne demonstrere.
Krav til dokumentation og standardisering bør være meningsfulde, risikobaserede og understøtte den kliniske praksis. Det er vigtigt at undgå, at målepunkterne utilsigtet fører til omfattende lokale dokumentationskrav uden tilsvarende værdi for børn og unges sikkerhed.
Afsluttende bemærkning
PS! støtter intentionen om et målrettet tilsyn med børne- og ungdomspsykiatriske sengepladser.
Vi anbefaler samlet set, at målepunkterne justeres, så de i højere grad understøtter en helhedsorienteret og læringsbaseret vurdering af patientsikkerheden. Tilsynet bør både undersøge, om formelle krav er opfyldt, og om arbejdsgangene fungerer sikkert i praksis for børn, unge, forældre og medarbejdere.
PS! står gerne til rådighed for yderligere dialog.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed
22. september 2026