”En fortælling om arbejdet med patientsikkerhed i Danmark siden årtusindeskiftet – med udgangspunkt i 25 banebrydende tekster.”
Således lyder undertitlen på den kanon, Dansk Selskab for Patientsikkerhed netop har udgivet.
De 25 tekster har gennem årene påvirket arbejdet med patientsikkerhed i hele det danske sundhedsvæsen, og de udgør det teoretiske fundament for PS!.
– Patientsikkerhed er i virkeligheden et relativt nyt fagområde. Først omkring år 2000 blev det åbenlyst, at der sker fejl og skader i det danske sundhedsvæsen, som kan forebygges. Med de forandringer og udfordringer, sundhedsvæsenet står overfor, er det et godt tidspunkt at se tilbage på det, vi står på. Hvad er det, der har fået os hertil, og hvad kan bringe os videre?, siger PS!-direktør Inge Kristensen.
Patientsikkerhedens historie
De 25 kanontekster er udgivet i perioden 1997 til 2022 og omfatter bl.a. viden og indsigter, værktøjer og modeller samt perspektiver, der alle har været banebrydende for deres tid og påvirket den måde, vi arbejder med patientsikkerhed på.
Hver tekst præsenteres med en kort beskrivelse og eksempler på, hvordan pointerne har udmøntet sig i praksis i det danske sundhedsvæsen – set fra et PS!-perspektiv.
Teksterne sættes samtidig i relation til den historiske udvikling i arbejdet med patientsikkerhed i Danmark. Dermed giver kanonen også et overblik over væsentlige træk i patientsikkerhedens historie.
Kanonen kan bruges som et opslagsværk og som inspiration til fortsat refleksion og læring i daglig praksis. Den er relevant for alle, der arbejder med eller interesserer sig for patientsikkerhed, og håbet er, at den også kan finde vej til uddannelsesinstitutionerne.
25 banebrydende tekster
De centrale værker handler om at skabe sikre systemer og understøtte en god patientsikkerhedskultur. Mange af værkerne er ikoniske og helt centrale i arbejdet med at skabe et sikkert og menneskeligt sundhedsvæsen.
– Kanonen er langt fra udtømmende, og mange vil sikkert have favoritter, som ikke er på listen. Men vi håber, at vi med denne kanon kan give anledning til refleksion og drøftelser om patientsikkerhed, og at arbejdet med patientsikkerhed bliver styrket, for det er der fortsat brug for – måske mere end nogensinde, som WHO giver udtryk for i listens næstsidste tekst, ”Global Patient Safety Action Plan”, siger Inge Kristensen.
Det er bl.a. på baggrund af rapporten ”To Err is Human”, at PS! blev stiftet i 2001. Den er selvfølgelig med i kanonen sammen med efterfølgeren fra Institute of Medicine: ”Crossing the Quality Chasm”.
Inden da havde en visionær professor i Danmark, Jens Rasmussen, introduceret systemtænkning som en vej til at skabe sikkerhed i bogen ”Risk Management in a Dynamic Society” fra 1997.
Disse tekster hører alle til gruppen af ”de tidlige år”, hvor vi også finder flere tekster om utilsigtede hændelser, værktøjer fra andre brancher og Londondeklarationen fra Patients for Patient Safety – som Patientambassadørerne er en del af – der sætter fokus på samarbejdet med borgere og pårørende.
Patientsikkerheden modnes
Efterhånden modnes patientsikkerheden, og her finder vi bl.a. tekster om, at patientsikkerhed er en etisk fordring, fx bogen ”Safety and Ethics in Health Care” fra 2007. Fra denne periode har vi også ”The Checklist Manifesto” (2009) af Atul Gawande, som herhjemme har sat aftryk på Sikker Kirurgi-tjeklisten.
Flere nævner bogen fra 2008 ”Safety at the Sharp End” som et af de værker, der har haft stor betydning for patientsikkerhedsarbejdet. Den har fokus på kommunikation og kombinerer netop de menneskelige relationer, kommunikation og systemtænkningen i patientsikkerhed.
Nyere syn på patientsikkerhed
Kanonens sidste 10 tekster præsenterer et nyere syn på patientsikkerhed.
En vigtig del af nutidigt patientsikkerhedsarbejde er i højere grad at lære af alt det, der går godt. Det har Erik Hollnagel sat på dagsordenen med stort eftertryk og international bevågenhed i bogen ”Safety I og Safety II” fra 2014, hvor det bliver tydeligt, at vi skal have et stort fokus på den måde, vi normalt arbejder på – og lære af det. Med på listen er også Nancy Levesons ”Safety III” (2020).
Vi finder tekster om psykologisk tryghed (Amy Edmondson), compassionomics (Trzaciak & Mazzarelli), ledelsens afgørende rolle (Lucian Leape) og om at patientsikkerhed også er god økonomi (OECD).
Listen rummer også emner, som ved første øjekast måske er mere nicheprægede, fx om diagnostisk sikkerhed og om sikkerhed i forbindelse med implementering af teknologi. Det er ikke desto mindre emner, som fylder meget, og hvor der også er generet ny viden, som er centralt for tilrettelæggelsen af sundhedsvæsenet.
Endelig rummer listen to grundbøger, bl.a. den første grundbog om patientsikkerhed på dansk fra 2022: ”Patientsikkerhed, UTH og risikostyring”, som cementerer, at patientsikkerhed er blevet en integreret del af arbejdet i sundhedsvæsenet.
Find kanonen her
