”Det var lige den, jeg manglede.”
Sådan var det for kvalitetsudvikler Linda Jedig og risikomanager Maya Damgaard Larsen fra Aarhus Kommune, da de lærte FRAM-metoden (Funktionel Resonans Analyse Metode) at kende.
FRAM hjælper til at forstå, hvorfor utilsigtede hændelser kan ske, og hvordan arbejdet kan understøttes, så endnu flere ting går godt. FRAM-metoden sætter fokus på det, der går godt, og hjælper med at forstå det daglige arbejde, som det faktisk udføres i al sin kompleksitet i sundhedsvæsenet.
Første bekendtskab med FRAM skete på PS!’ patientsikkerhedskonference, hvor interessen for analysemetoden blev vækket. Beskrivelsen af FRAM-kurset, som lovede nye redskaber og værktøjer til at arbejde med utilsigtede hændelser, gjorde det endelige udslag: De værktøjer ville de have, da de i deres arbejde følte, at der manglede sådan et redskab i værktøjskassen.
– I arbejdet omkring utilsigtede hændelser synes jeg ofte, at jeg kom lidt til kort ift. til analyseredskaberne hændelsesanalyse og kerneårsagsanalyse. De kan noget, men det er meget en lineær tænkning, de kan bidrage med. Ofte er en utilsigtet hændelse et resultat af en kompleks proces. Hændelsesanalysen kigger meget på årsag og virkning som en lineær proces og kan være en stor forsimpling af hverdagen inden for sundhedsvæsenet, fortæller Linda Jedig.
Sammen med 2 andre fra Aarhus Kommune tog Linda Jedig og Maya Damgaard Larsen derfor på PS!’ kursus i FRAM, som de afsluttede i efteråret 2021. Siden har de haft stor glæde af metoden.
– Jeg manglede et redskab, der kan hjælpe med at belyse en kompleks proces, og det kan FRAM-metoden på en helt anden måde. Jeg fik et nyt brugbart redskab med hjem i værktøjskassen, siger Linda Jedig.
FRAM fjerner skyld og skam fra patientsikkerhedsanalysen
FRAM blev et partnerskab med andre metoder
Forholdet mellem Linda Jedig og Maya Damgaard Larsen og FRAM-metoden kan lidt beskrives som et polyamorøst forhold med flere partnere – metoden fuldender ikke deres arbejde alene, men i samspil med de andre analysemetoder. Hver metode til sin opgave.
– Det er et ekstra værktøj i vores ellers meget fyldte værktøjskasse. Det betyder, at vi kan finde det frem i de situationer, hvor det giver rigtig god mening. I stedet for fx at lave en arbejdsgangsanalyse, så kan vi vurdere, om den her situation kalder mere på en FRAM, siger Maya Damgaard Larsen.
Ifølge kvalitetsudvikleren og risikomanageren fuldender FRAM værktøjskassen til at skildre og arbejde med brister i komplekse systemer.
– Det, FRAM kan, er, at man kigger på det, der går godt, og at der kan være mange forskellige årsager til, at vi har de arbejdsgange, vi har. FRAM belyser arbejdsgangene i 360 grader, hvor de andre, som Linda nævnte, er en mere lineær tilgang, siger Maya Damgaard Larsen.
FRAM afdækker potentialer for forbedring
FRAM kvalificerede beslutninger for det videre arbejde
Linda Jedig og Maya Damgaard Larsen giver et eksempel på, hvornår de har brugt FRAM-metoden. I kommunen har de haft nogle sundhedsfaglige tilsyn, som har vist, brist i adrenalinberedskabet – herunder sikring af tilgængeligt adrenalin, hvor holdbarhedsdatoen ikke er udløbet. Der benyttede de FRAM-analysen, fordi der ikke er tydelige arbejdsgange i kommunen ift., hvordan de sikrer en sikker arbejdsgange ift. adrenalinberedskabet.
– Hypotesen var, at arbejdsgangene var meget forskellige. Det viste FRAM også, at de var. Og den viste rigtig mange huller i forhold til, hvordan vi sikrer os, at den her arbejdsgang bare kører. Analysen lagde op til, at vi burde kigge på nogle bedre systematiske arbejdsgange, fortæller Maya Damgaard Larsen.
– Analysen skal være med til at kvalificere det videre arbejde, og hvordan vi sikrer, at adrenalinen er tilgængelig, og at vi ikke overskrider holdbarhedsdatoen, siger Linda Jedig.
Kom hurtigt i gang med at bruge metoden
Linda Jedig og Maya Damgaard Larsen tager hele tankegangen bag FRAM med sig fra kurset.
– Når vi bruger FRAM, kigger vi på alt det, der går godt i vores arbejdsgange. Det er et rigtig godt formål at have, når vi arbejder med læring – så vi ikke altid arbejder med det, der går galt, fortæller Maya Damgaard Larsen.
De har også været glade for at lære, hvordan de igangsætter en FRAM-analyse ud fra nogle startpunkter, så det er nemmere at komme i gang og lære helt praktisk, hvordan man sætter det op i et program. Koblingen mellem teori og praksis fremhæver de også som meget positivt ift. at lære metoden at kende:
– Det giver rigtig god mening at komme på kurset, fordi det bliver meget praksisnært, fordi du kommer med en case fra din egen virkelighed. Det gør, at man kan gå i gang med at arbejde med FRAM med det samme. Det sparer noget tid, fordi man bruger tiden fornuftigt, siger Maya Damgaard Larsen.
– Det er lækkert. Det er win-win. Det er dejligt, at man kan få sparring på en konkret udfordring, man har i sin egen organisation, istemmer Linda Jedig.
Efter at 4 medarbejdere har været på kurset i FRAM, har kvalitetsudvikleren og risikomanageren sat fokus på at kompetenceudvikle flere i metoden for virkelig at få den i anvendelse.
Stort engagement ved første møde i FRAM-netværket
Kom på FRAM-kursus – nyt hold begynder april 2023
Vil du også blive bedre til at forstå, hvorfor utilsigtede hændelser kan ske, selvom der ikke er sket en fejl? Og hvordan arbejdet kan understøttes, så endnu flere ting går godt? Så kom på kursus i Funktionel Resonans Analyse Metode (FRAM). Du lærer at anvende metoden til at forstå det daglige arbejde, som det faktisk udføres i al sin kompleksitet i sundhedsvæsenet.
Kurset baserer sig på forskning og faglitteratur samt erfaringer opnået med metoden FRAM i Region Syddanmark i de seneste 7 år. Metoden er udviklet af professor Erik Hollnagel og er en internationalt anerkendt metode, der bruges i en bred vifte af industrier og organisationer i og udenfor sundhedsvæsenet.
