Dette blogindlæg er bragt i Kommunal Sundhed den 22. februar 2024. Med tilladelse fra Kommunal Sundhed bringes bloggen her i sin fulde længde.
Læringen er under pres.
Fokus hos ledere og medarbejdere er ofte på om tilsyn ‘bestås’, og enkeltsager bliver definerende for indsatser.
Det italesættes rutinemæssigt, at læring skal være i fokus. Men understøttes det reelt af de systemer, vi sætter op og det, der efterspørges ‘oppefra’?
De utilsigtede hændelser er og bliver en hjørnesten i et lærende sundheds- og ældreområde. Siden kommunerne i 2011 fik rapporteringspligt, er antallet af indrapporterede hændelser også steget til mere end 300.000 rapporterede hændelser. Det skal fejres! For det betyder at vi er på vej til at skabe en patientsikkerhedskultur.
Værn mod andre fejl
Mange steder ser vi, at de utilsigtede hændelser bliver brugt offensiv, til at skabe viden om de brist, der er, og til at skabe nysgerrighed og åbenhed. Det kræver, at der er en tydelig ledelsesmæssig retning og opbakning. Og et vist mod, for det kræver hår under armene at stå på mål for, at der sker fejl og skader, både af ledere og af de politikere, der i sidste ende skal bakke op og tage ansvar.
Men det er også det eneste værn mod at forebygge at andre fejl sker, mod forråelse og for en åben kultur, hvor den enkelte ikke skal stå alene og tage ansvar for at vores organisationer ikke fungerer optimalt.
Når vi derfor hører, at ledere ikke rigtig følger med i de utilsigtede hændelser eller at det ’er det samme, vi rapporterer, så hvorfor dog fortsætte?’ – må vi derfor insistere på læring.
Al forskning og erfaringer fra ind- og udland viser, at hvis vi kun satser på tilsyn og kontrol, så får vi mindre tillid, mindre arbejdsglæde og – paradoksalt – mindre patientsikkerhed.
Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser er langt fra optimalt og giver ikke den værdi, det kunne. Det samme kan man sige om tilsynene!
Lederens ansvar
Det ville være skønt, hvis vi i stedet for at opfordre til, at der sendes bekymringshenvendelser, opfordrede til også at rapportere en utilsigtet hændelse. Og at den lærende tilgang tog over.
Men når vi sætter viden fra tilsyn, fra utilsigtede hændelser, fra klager og fra borgertilfredshedsundersøgelser sammen og inddrager medarbejdere og borgere i at finde løsningerne, så får vi et lærende og – i sidste ende – klogt og stærkt system. Men der er et stykke vej til vi når dertil, og den bliver længere, hvis vi kun bruger tilsynsmusklerne.
Ingen af elementerne kan undværes, men vi skal gentænke og understøtte, at systemerne kommer til at fungere bedre, og først og fremmest skal læring fremmes og understøttes af lederne, myndighederne og politikerne. De muskler, vi træner, bliver også større!
Med al respekt må det være helt åbenlyst vigtigt at sikre, at de borgere, vi er sat i verden for, ikke bliver stillet ringere, ikke bliver skadet i den behandling og pleje, vi yder i sundhedsvæsenet. Og der spiller læring af de fejl, der sker en afgørende rolle.
Og det er lederne, der har ansvaret for at sikre læring – både af det, der går godt, og af det, der ikke går godt.
Hvis vi ikke tager de to ting alvorligt, så spiller vi højt spil med den tillid, som borgere og medarbejderne kan have til os. Fastelavnsbollerne er dyre, men mindre kan også gøre det, når det skal fejres, at vi rapporterer fejl – og lærer af dem.
