Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvad har vi lært? Hvordan kan vi undgå, at det sker igen? De spørgsmål er centrale i analyser af utilsigtede hændelser. Et nyt interaktivt hjælperedskab skal være med til at sikre analyser af høj kvalitet og stærke handleplaner til gavn for patientsikkerheden.
Det interaktive e-læringsprogram er en opfølgning på det metodekatalog, der blev udgivet af Region Hovedstaden i 2019. Kataloget beskriver fire forskellige metoder til analyse af utilsigtede hændelser: Hændelsesanalyse, Kerneårsagsanalyse, FRAM-analyse og Fejlkildeanalyse. Målgruppen er patientsikkerhedskoordinatorer, risikomanagere, ledere og andre, som har til opgave at facilitere analyserne.
Det er Center for Sundhed i Region Hovedstaden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed samt repræsentanter fra Region Hovedstadens Psykiatri, Amager og Hvidovre Hospital og kommunerne, der står bag initiativet og udviklingen af det nye redskab i samarbejde med RegionH E-læring. Derudover har pårørende til patienter været involveret.
– Det at have analysemetoder – og bruge dem systematisk – er med til at sikre, at vi lærer af det, der går galt. Det er godt for læringskulturen og patientsikkerheden i praksis og dermed også for patienterne, siger chefkonsulent i Dansk Selskab for Patientsikkerhed Rikke Hollesen, der har været med til at udvikle og kvalitetssikre materialet.
E-læringen stilles gratis til rådighed for alle interesserede via Dansk Selskab for Patientsikkerheds hjemmeside.
De utilsigtede hændelser skal bruges til læring
En af de medvirkende i det nye e-læringsprogram er vicedirektør på Nordsjællands Hospital Jonas Egebart. Han håber, at mange vil få gavn af det nye materiale:
– Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser er en vigtig del af patientsikkerhedsarbejdet, men vi skal ikke rapportere bare for rapporteringens skyld. Vi skal gøre det for at skabe læring og forbedringer, så vi ikke begår de samme fejl igen.
– Jeg vil stærkt anbefale, at dem, der arbejder med patientsikkerhed, bruger e-læringsmaterialet for at se de forskellige analyseformer, og hvordan man bruger dem mest hensigtsmæssigt, siger Jonas Egebart.
E-læringsmaterialet har også et interview med en pårørende, Ivar Petersen, der er far til Hans, der døde af meningitis i 2017. Han mener, at patienter og pårørende kan have meget at bidrage med, når de involveres i analyserne:
– Der er mange gode grunde til at involvere patienter og pårørende i analyser af patientsikkerhed. De har bl.a. overblik over hele det forløb, de har været igennem, og de sætter spørgsmålstegn ved andre ting end de sundhedsfaglige, siger Ivar Petersen.
Pilottest på hændelsesanalysen
Tanken er, at der på sigt skal være støtteredskaber til alle fire analysemetoder, men i første omgang bliver der fokuseret på hændelsesanalysen. Den anvendes typisk i forbindelse med mindre til moderat alvorlige hændelser.
– Vi starter med at lave en pilottest på hændelsesanalysen, fordi det er den analysemetode, der oftest bruges lokalt ude i afdelingerne af patientsikkerhedskoordinatorerne. De er den største gruppe, der arbejder med sagsbehandling i forhold til utilsigtede hændelser, og hændelsesanalysen er derfor nok den hyppigst anvendte metode, fortæller Anja Vibe, ph.d.-studerende, specialkonsulent og regional risikomanager i Enhed for Patientsikkerhed og Patientjura under Center for Sundhed.
Region H E-læring har tidligere produceret kurset “Forbedringsmodellen”, der er et redskab til implementering af forbedringer ude på hospitalsafdelingerne, og med hensyn til format og design læner det nye redskab til patientsikkerhedsanalyse sig op ad dette kursus.
E-læring om Forbedringsmodellen
Fælles referenceramme
Helle Søgaard Frappart, chefkonsulent i Enhed for Patientsikkerhed og Patientjura er overbevist om, at e-læringen kan være med til at gøre en positiv forskel.
– Med det nye læringssæt udbreder og relancerer vi grundlæggende metoder i patientsikkerhedsanalysearbejdet. Læringssættet giver os en fælles referenceramme for analysearbejdet og sætter en høj standard for kvaliteten, så der kommer mest mulig læring ud af de utilsigtede hændelser. Derudover forbindes analysen tæt med implementering og giver også en værktøjskasse til at få handleplaner delt og implementeret. Det betyder, at de kommer ud og virker til gavn for patientsikkerheden på vores hospitaler og virksomheder, siger hun.
E-læringsprogrammets fire lektioner
Det nye hjælperedskab til patientsikkerhedsanalyse består af fire lektioner, der fokuserer på henholdsvis fasen før analysen, selve analysen og fasen efter analysen.
1. lektion rummer bl.a. teori om sikkerhedskultur, de juridiske aspekter og introduktion til de forskellige analysemetoder.
2. lektion er praktisk og giver anvisninger på, hvordan man indsamler relevant information til hændelsesbeskrivelsen og udformer beskrivelsen, lige som der er bud på, hvilke overvejere sig i forhold til at inddrage patienter eller pårørende i analysearbejdet.
3. lektion handler om analysemødet, hvor de centrale spørgsmål er: Hvad skete der, hvordan kunne det ske, hvad har vi lært og hvordan undgår vi, at det sker igen? Denne lektion rummer bl.a. metoder til facilitering af mødet, så det forløber bedst muligt og metoder til udarbejdelse af gode handleplaner.
4. lektion indeholder metoder til vidensdeling, så alle kan lære af analyserne til gavn for patientsikkerheden.
