Botilbud Lindebjerg har forbedret medicinsikkerheden for borgerne ved at skabe mere sikre arbejdsgange omkring medicin gennem projektet Sikker Medicinering. Det har især været indsamling og læring af data, der haft betydning for borgernes medicinsikkerhed, fortæller Christina Bro Nielsen, der er socialfaglig administrator og tovholder for Sikker Medicinering:
– At indsamle og bruge data på den måde har skabt større borgersikkerhed. Fx kan vi se i tallene, at arbejdet med data og forbedringsarbejde generelt har nedbragt antallet af indsatser, der ikke er kvitteret for. Vi fik givet medicinen til borgerne før, men fik ikke altid kvitteret for den i systemet. Der kan opstå utilsigtede hændelser, hvis der ikke bliver kvitteret, selvom medicinen er givet, fortæller Christina Bro Nielsen og uddyber:
– En medarbejder kan fx tro, at en borger ikke har fået sin morgenmedicin, hvis den ikke er kvitteret for. Borgeren kan derfor risikere at få dobbelt medicin. Hvis en borger fx fik dobbelt insulin, ville det være fatalt.
Tal fra projektet viser, at Botilbud Lindebjerg har forbedret antallet af kvitterede indsatser med 1,51 % fra før projektets begyndelse i august 2023 til maj 2024. Der er over 5.500 indsatser pr. måned, som der skal kvitteres for. Før projektet blev 94,84 % af alle indsatser leveret og kvitteret. I maj 2024 blev 96,35% af alle indsatser leveret og kvitteret.
– Vi arbejder mere målrettet og effektivt nu. Med data kan vi bedre spore os ind på, hvad der kunne være en løsning på udfordringerne, fordi vi tydeligere kan se mønstre omkring, hvor det går galt. På den måde er det nemmere at finde ud af, hvad det er for prøvehandlinger til afprøvning af ændringer, vi skal sætte i gang, siger Christina Bro Nielsen.
Formålet med projektet er at nedbringe antallet af medicineringsfejl på og dermed øge medicinsikkerheden for borgerne på de deltagende enheder varigt. Dette vil desuden kunne føre til en væsentlig forøgelse af borgernes værdighed og medarbejdernes sikkerhed og tryghed.
Sikker Medicinering skal forbedre medicinsikkerheden på botilbud og midlertidige pladser ved at:
– forbedre de fysiske forhold omkring medicineringsprocessen
– kompetenceudvikle personalet i forhold til medicin og medicineringsprocessen
– understøtte implementeringen af sikre arbejdsprocesser og arbejdsgange i forhold til medicinering ved hjælp af uddannelse i Forbedringsmodellen.
Med i projektet er: Allerød, Assens, Hvidovre, Horsens, Middelfart, Ringkøbing-Skjern, Silkeborg og Slagelse Kommuner samt Region Sjælland.
Læs om Sikker Medicinering
Datadrevet tilgang som aldrig før
Før projektet arbejdede Botilbud Lindebjerg ikke på samme måde med data.
– Der er blevet indsamlet data i forhold til de utilsigtede hændelser, men data er ikke blevet bearbejdet på samme måde, som man gør nu – fx at sammenligne data på tværs af måneder. Nu indhenter vi selvfølgelig også mere data, fordi vi jo måler på vores projektmål.
På botilbuddet måler de pt. som nævnt antallet af kvitterede indsatser. Medarbejderne har bearbejdet dataredskabet fra PS! kaldet patientsikkerhedskalenderen, så den passer til dem lokalt, og hvad de godt kunne tænke sig at måle på. Patientsikkerhedskalenderen er en enkel måde at vise antal dage siden seneste hændelse.
Så vi bruger data til at være nysgerrige på, hvordan vi kan undgå det en anden gang. Og så prøver vi i projektgruppen at dreje på nogle forskellige greb ved hjælp af PDSA, som er afprøvning i småskala.
Christina Bro Nielsen, socialfaglig administrator og tovholder for Sikker Medicinering
– Vi ved, at der har været problemer med, at der ikke blev kvitteret for medicinen, selvom den er leveret til borgeren. Vi skal kvittere for at vise vores kolleger, at borgeren har fået sin medicin.
Hvordan kan I vide, at borgeren har fået sin medicin, hvis der ikke er blevet kvitteret?
– Det er lige præcis derfor, at vi er optaget af netop det at kvittere for medicinen. Der kan godt komme sådan en tese blandt medarbejderne, der hedder, at det vigtigste må være, at borgeren har fået sin medicin. Problemet er bare, at der kan opstå en usikkerhed om, hvorvidt borgeren har fået sin medicin. Det er det, vi prøver at gøre opmærksom på ved at øge fokus på at få kvitteret på tidspunktet, hvor man udleverer medicinen.
Hent Botilbud Lindebjergs patientsikkerhedskalender for kvitterede indsatser
Data munder ud i afprøvninger af nye tiltag for at skabe sikre arbejdsgange omkring medicin
Hver måned samler sygeplejersken op på data i forhold til, om alle indsatser i alle vagtlag på hver etage er kvitteret for. Og så diskuterer de i projektgruppen, om de kan finde et mønster i data.
– Fx var der en onsdag i aftenvagten 4 indsatser, der ikke var kvitteret for. Vi kan se, der har været en ny vikar på vagt. Har vi fået oplært folk godt nok? Så vi bruger data til at være nysgerrige på, hvordan vi kan undgå det en anden gang. Og så prøver vi i projektgruppen at dreje på nogle forskellige greb ved hjælp af PDSA, som er afprøvning i småskala.
En af prøvehandlingerne med størst betydning for at få flere til at kvittere for, at medicinen er givet, er implementeringen af Nexus Mobil, som betyder, at medarbejderne kan bruge omsorgssystemet fra mobilen i stedet for på iPaden.
Vi er meget fokuserede på ikke at kalde noget for fejl. Vi leder ikke efter fejl. Vi leder efter fund. Hvis vi gør det til noget forkert, så bliver de utilsigtede hændelser bare underrapporteret, og så får vi ikke den læring. Og vi vil rigtig gerne have den læring.
Christina Bro Nielsen, socialfaglig administrator og tovholder for Sikker Medicinering
– Det er bare blevet nemmere, fordi mobilen kan ligge i baglommen og blive hevet frem, når borgeren er klar til samarbejdet. Det giver færre klik, og gør det mere overskueligt og tilgængeligt at kvittere. Hvis man ikke er ret meget inde i vores dokumentationssystem, så er det relativt hurtigt at overskue at bruge mobilløsningen, fortæller Christina Bro Nielsen.
Projektgruppen har oplevet, at det er nemmere at få kollegerne til at afprøve nye tiltag, da de bunder i data og ikke er grebet ud af den blå luft. Ved at følge med i data kan medarbejderne se, om afprøvningen har skabt en reel forbedring. Det skaber motivation hos medarbejderne, når de kan se, at deres arbejde rent faktisk gør en forskel for borgerne, samtidig med at de bliver mere sikre i deres arbejde.
Læs om forbedringsmetoderne, som de bruger i projekt Sikker Medicinering
Stigning i antal rapporterede utilsigtede hændelser er godt
Den største forudsætning for at kunne arbejde ud fra data har været, at medarbejderne rent faktisk fik indsamlet og rapporteret data. Alene det krævede et fokus i sig selv.
I den første måned, hvor projektet kørte, hyldede Botilbud Lindebjerg den gruppe, der rapporterede flest utilsigtede hændelser. De ville gerne have indsamlet mere data, så de havde et større grundlag for at afprøve nye handlinger.
– Vi vil gerne have så mange utilsigtede hændelser rapporteret som muligt. Vores gennemgående tanke er, at de er der, uanset om de bliver rapporteret eller ej, siger Christina Bro Nielsen.
Nu bliver der rapporteret flere fund. Stigningen er kommet på baggrund af en opmærksomhed på området, forklaring af at hændelserne bliver brugt til læring, og oplæring i hvad der kan registreres som en utilsigtet hændelse.
– Vi er meget fokuserede på ikke at kalde noget for fejl. Vi leder ikke efter fejl. Vi leder efter fund. Hvis vi gør det til noget forkert, så bliver de utilsigtede hændelser bare underrapporteret, og så får vi ikke den læring. Og vi vil rigtig gerne have den læring, siger hun.
