Forord
Dansk Selskab for Patientsikkerhed lancerede i april 2007 den landsdækkende kampagne Operation Life. Formålet med kampagnen er at skabe bedre og mere sikker behandling på de danske sygehuse. Ambitionen er at redde 3000 liv inden kampagnens udløb i oktober 2008.
Alle offentlige danske sygehuse deltager i kampagnen med mindst et af de seks mulige kliniske tiltag, der udgør selve kampagnegrundlaget. Sygehusenes reduktion i dødelighed måles ved den internationalt anerkendte metode, hospitalsstandardiseret mortalitetsratio (HSMR). Ved en standardiseret mortalitetsrate får det enkelte sygehus et tal for, om deres dødelighed ligger over eller under landsgennemsnittet. Operation Life stiller hvert kvartal regionernes og sygehusenes tal til rådighed for regionerne. På den måde kan den enkelte region og det enkelte sygehus løbende følge udviklingen i dødeligheden blandt patienterne. I løbet af kampagnens første tre kvartaler, svarende til kampagnens første halvdel, er der sket et fald i det landsdækkende HSMR-tal – svarende til 316 sparede liv.
Som led i kampagnen anbefaler Operation Life, at sygehusene foretager mortalitetsanalyser, dvs. analyser af journaler på afdøde patienter. Inspirationen er bl.a. hentet fra det amerikanske kvalitetsinstitut IHI, der har beskrevet metoden i forbindelse med sin “100.000 Lives”-kampagne. Ved analysen udvælger sygehuset et antal journaler på afdøde patienter og gennemgår dem for at identificere de dødsfald, som sygehusets fagfolk mener kunne være forebygget. Herved får den enkelte institution forståelse for og ejerskab til de eventuelle kvalitets- og sikkerhedsbrist, der identificeres ved journalgennemgangen, en viden, der giver stor motivation for at skabe forandringer til fordel for bedre kvalitet og patientsikkerhed.
Denne mini-rapport samler de første danske erfaringer med mortalitetsanalyser. Rapporten bygger på otte interview med repræsentanter for de sygehuse, der allerede har gennemført mortalitetsanalyser. Flere sygehuse er i gang, og de første erfaringer kan forhåbentlig inspirere og motivere andre sygehuse til at tage metoden i brug. En ting er sikker: De første erfaringer er positive. Der er både viden og læring at hente. Mange tøver derfor heller ikke med at anbefale metoden til at forbedre kvalitet og sikkerhed i behandlingen – og flere af de sygehuse, der har gennemført mortalitetsanalyser, har allerede besluttet at gentage processen eller at bruge analyserne til løbende at forbedre patientbehandlingen.
Rapporten viser, at mortalitetsanalyser er en god kilde til viden om, hvordan sygehuse kan forebygge dødsfald. Til slut skal de sygehuse, der har bidraget til udarbejdelse af nærværende rapport, takkes. Ikke kun for at have ulejligheden med at besvare en lang række spørgsmål og medvirke til udarbejdelse af rapporten, men mindst ligeså meget en tak for det mod, det kræver at dele erfaringer med metoder til at identificere, hvad der går galt. Det er altid en svær beslutning, men også første skridt på vejen til forbedringer.
Selvom det er indlysende, skal det alligevel bemærkes: Der er ingen grund til at tro, at kvaliteten på de sygehuse, der har medvirket til denne rapport, er mindre god end på resten af landets sygehuse. Tværtimod har alle sygehuse, der har gennemført mortalitetsanalyser, fået et godt afsæt for målrettede initiativer til forbedret patientsikkerhed. Operation Life kan kun anbefale landets øvrige sygehuse at lade sig inspirere.
Lone Christiansen
Formand for Operation Lifes styregruppe
marts 2008