Hvordan ser man proaktivt på utilsigtede hændelser, hvordan ser man sammenhænge og hvordan skaber man løsninger, der kan implementeres i virkeligheden? Analysemetoden FRAM, Funktionel Resonans Analysis Metode, udviklet af den danske patientsikkerhedspionér, Erik Hollnagel, giver et solidt bud på en ny vej i patientsikkerhedsarbejdet.
25 engagerede deltagere var med ved det første møde i et nyt netværk om patientsikkerhedsanalysemetoden FRAM. Dagen bød på præsentationer fra deltagere, der selv har arbejdet med metoden, og professor Erik Hollnagel, der har udviklet metoden, demonstrerede de nyeste elektroniske værktøjer, der kan gøre arbejdet med FRAM lettere. På mødet aftalte man også rammerne for de fortsatte aktiviteter i netværket.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed var vært ved mødet, og direktør Inge Kristensen bød velkommen:
– Selskabet vil gerne støtte op om netværket og bidrage til, at det kommer i gang. Det er godt at se, at der er interesse både fra hospitaler og kommuner. I netværket skal vi lære af hinanden, blive gode til at bruge metoden og udbrede den. Og netværket kan også spille ind i en større sammenhæng, fx når Det Nationale Kvalitetsprogram skal videreudvikles. Vi, der er her i dag, kan være med til at udbrede patientsikkerhedsmetoder og få dem masseret ind i de programmer, der kører nationalt.
Det er meningen, at netværket på sigt skal drives af deltagerne, og i opstartsfasen får netværket hjælp af tre facilitatorer: Bettina Ravnborg Thude og Jeanette Hounsgaard, der begge har mange års erfaring med FRAM og arbejder tæt sammen med professor Erik Hollnagel, og chefkonsulent Rikke Hollesen, der koordinerer Dansk Selskab for Patientsikkerheds tilbud om uddannelse i FRAM.
Næste kursus i FRAM starter til foråret
Rikke Hollesen oplevede, at det første møde i netværket var meget positivt:
– Vi var samlet fra hele landet med forskellige fagligheder og roller i sundhedsvæsenet. Alle mødte forventningsfulde op med godt humør og stort engagement i at lære hinanden at kende og udveksle erfaringer om FRAM på godt og ondt. Jeg hæftede mig ved, at vi i løbet af dagen fik skabt en stemning, hvor deltagerne både delte knasterne og den righoldige lokale læring med FRAM.
Nye hjælpemidler gør det lettere
Funktionel Resonans Analysis Metode (FRAM) er en metode til at forstå det daglige arbejde, som det faktisk udføres i al sin kompleksitet i sundhedsvæsenet. FRAM indebærer, at der opstilles et diagram, hvor de enkelte funktioner er repræsenteret ved sekskanter, hexagoner, og hvor de komplicerede sammenhænge mellem hexagonerne illustreres.
Analysemetoden er udviklet af professor Erik Hollnagel, og den har vundet udbredelse internationalt. Der findes allerede et globalt netværk, FRAMily, hvor interesserede fra hele verden deler erfaringer og ressourcer, og hvor man kan melde sig til.
Erik Hollnagel deltog med et oplæg ved netværksmødet. Han forklarede lidt om forskellige typer af modeller: ”En model er en forenklet fremstilling af en del af virkeligheden, som gør det muligt at få overblik, tænke systemet igennem og tale med andre om det. En model er baseret på nogle principper og systematikker. Det findes flow-modeller, hvor man starter et sted og følger et forløb gennem systemet. Og der findes netværksmodeller, som FRAM, som ikke har et naturligt flow, men hvor man ser nogle sammenhænge, som man ikke får øje på i flowmodellerne.”
I begyndelsen tegnede man FRAM-analysen på papir. Det var ret besværligt. Så kom FRAM Model Visualizer, FMV, der gør det muligt at arbejde med FRAM på computeren. Nyere versioner af FMV kan desuden tjekke, om den indtastede model er syntaktisk korrekt, dvs. om modellen er komplet, og om principperne er overholdt.
Erik Hollnagel demonstrerede et nyt redskab, som han er i gang med at udvikle, FRAM Model Interpreter, FMI, der også kan hjælpe at fortolke en FRAM-model.
”I stedet for at man skal sidde med fingrene og køre igennem modellen og tænke igennem funktion for funktion, så gør FMI’en en del af tankearbejdet. Det er specielt nyttigt, når man har de mere komplicerede analyser,” forklarede han.
En pro-version af FMI kan findes her
Konkrete erfaringer med FRAM
To deltagere fortalte om deres konkrete erfaringer med FRAM-analyse (se eksemplerne nedenfor).
Maya Damgaard, risikomanager i Aarhus Kommune, har været på FRAM-kursus i foråret 2021. Hun fortalte, hvordan hun har brugt metoden til at analysere arbejdsgangene i forbindelse med kommunens tilbud om fald-kald til alle borgere, der har behov for det. Ordningen har resulteret i en række utilsigtede hændelser (se nedenfor).
”FRAM-analysen er ny for os i kommunen. Den har givet os et nyt syn på arbejdet med utilsigtede hændelser. Det vil vi også arbejde med fremover, også ved tværsektorielle hændelser,” sagde Maya Damgaard. Som ulempe nævnte hun, at det havde været tidskrævende at opstille diagrammet, men hun forventede, at det ville blive nemmere, efterhånden som man fik erfaring med det.
Mette Maarup, kvalitetskoordinator på Rygcenter Syddanmark, Middelfart Sygehus var på FRAM-kursus i 2016. Hun har nu brugt metoden som grundlag for en ny regional retningslinje for akutte rygpatienter (se nedenfor).
”Jeg synes, at FRAM’en var et godt redskab til at belyse alle de forskellige arbejdsgange, og hvor komplekst det er. Det kunne en almindelig flow-model ikke have vist os,” siger Mette Maarup.
Erfaringer fra en tidligere kursist: FRAM fjerner skyld og skam fra patientsikkerhedsanalysen
Rammer for netværkets fremtid
Netværkets tre facilitatorer Jeanette Hounsgaard, Bettina Ravnborg Thude og Rikke Hollesen var alle glade for dagens forløb.
”Vi havde aldrig forestillet os, at vi ni år efter udarbejdelsen af den første FRAM, stod med et nationalt netværk for FRAM-interesserede. Vi er fantastisk glad for, at Dansk Selskab for Patientsikkerhed har inviteret til dette kick-off møde”, siger Jeanette Hounsgaard.
”Det var en rigtig god start på netværket. Vi oplever, at deltagerne gerne vil arbejde praktisk sammen, bruge netværket og holde kompetencerne ved lige. Og det var fint med oplægget fra Erik Hollnagel, der viste os de nyeste tiltag og hjælpemidler,” siger Bettina Ravnborg Thude.
Rikke Hollesen var glad for de illustrative cases fra Århus Kommune fra Rygcenteret i Region Syddanmark, som gav anledning til nyttige spørgsmål og diskussion blandt deltagerne.
”Jeg er også glad for, at vi fik skabt netværkets rammer i et samarbejde om visioner, værdier, udbytte og mødestrategi, så vi har klare og tydelige rammer i netværket. Dagen sluttede lige så positivt, som den begyndte, med at fire deltagere fra to forskellige regioner frivilligt tog ansvaret for næste mødes indhold og program sammen med Bettina Ravnborg Thude, Jeanette Hounsgaard og Dansk Selskab for Patientsikkerhed,” siger Rikke Hollesen.
Netværket ar aftalt at holde fire møder årligt, hvoraf to muligvis blive virtuelle.
To eksempler på FRAM-analyser
En FRAM-analyse af fald-kald
Maya Damgaard, risikomanager i Aarhus Kommune, har været på FRAM-kursus i foråret 2021. Hun fortalte, hvordan hun har brugt metoden til at analysere arbejdsgangene i forbindelse med kommunens tilbud om fald-kald.
For at øge trygheden for borgere og pårørende i Aarhus Kommune er det som borger muligt at få installeret et faldkald i eget hjem. Faldkald er en alarm-knap, som borgeren kan bære på håndleddet og trykke på i nødstilfælde og dermed alarmere hjemmeplejen.
Det er et godt tilbud, men ordningen har også vist sig at medføre en række utilsigtede hændelser, hvoraf nogle var ret alvorlige. Fx endte nogle alarmer hos den forkerte hjemmepleje, og man kunne ikke finde den borger, der havde kaldt.
Et andet problem er, at der er mange fejlkald – på en weekend kan der være over 100. Kommunen er forpligtet til at reagere på alle kald, og fejlkaldene er derfor en stor belastning for hjemmeplejen.
”Vi har haft fald-kald i kommunen i en del år, og vi har tidligere analyseret de utilsigtede hændelser, men de blev ved med at komme, og derfor besluttede vi at benytte FRAM – for at løfte os lidt op – og at dykke nærmere nærmere ned i vores arbejdsgange,” fortalte Maya Damgaard.
”Vi kiggede på vores retningslinjer, og det viste sig, at de var forskellige afhængigt af, hvordan kaldet kom ind. Vi var ude og interviewe og spørge ind til arbejdsgangene, og jeg var også ude med en tekniker en dag for at se, hvordan det foregik, når kaldet blev installeret. Det gav mange aha-oplevelser.”
”På vores FRAM kunne vi også se en uendelig sløjfe. Når borgeren kalder, går kaldet automatisk til Østjyllands Brandvæsen, og de stiller automatisk videre til hjemmeplejen. Men hvis kaldet ikke bliver taget, går det tilbage til brandvæsenet.”
”Det har været en omfangsrig proces, og det har taget lang tid. Men det har også været rigtig givende, og det har været med til at sætte indsatser i gang. Da analysen var klar, samlede vi alle dem, der er ansvarlige for systemet, og vi præsenterede opmærksomhedspunkterne. De mange problematikker har resulteret i, at vi har fået lavet handleplaner og prioriteret, og har fået styr på retningslinjerne.”
En FRAM-analyse af behandlingen af akutte rygpatienter
Mette Maarup er kvalitetskoordinator på Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt. Hun var på FRAM-kursus i 2016. Hun har nu brugt metoden som grundlag for en ny regional retningslinje for akutte rygpatienter.
Rygcenteret tager primært imod patienter, der allerede har været igennem et forløb med træning i hjemmet, men hvor det ikke har været nok. Men centeret bliver ofte ringet op af lokale akutmodtagelser eller ortopædkirurgiske afdelinger i regionen.
”De ringer, fordi de har modtaget en rygpatient, som har smerter, og deres egen scanner er lukket, hvis det er uden for dagarbejdstid. Patienten opfylder ikke kriterierne for en akut scanning på OUH, men patienten kan heller ikke sendes hjem på grund af stærke smerter. De ved ikke, hvad de skal gøre ved dem. Så giver vi gode råd, fx om smertebehandling. Patienterne skal nogle gange have meget store doser, og de skal også nogle gange have et andet præparat end morfin, som man traditionelt behandler smerter med. Og det er vores oplevelse, at der manglen viden om dette på de lokale afdelinger.”
”Så ligger patienten natten over, og så bliver de måske scannet lokalt næste dag i dagtiden, og så ringer de til os for at høre, hvad de skal gøre på grundlag af scanningssvaret.”
”Men der er mange af patienterne, som egentlig ikke skulle være indlagt. Når de først kommer på sygehuset, så har patienterne og de pårørende en forventning om, at så skal de scannes. Og det kan man godt forstå, for det er så fuldstændigt invaliderende at have akutte rygsmerter. Problemet er bare, at hvis det eneste symptom er smerter, så ser man oftest ikke noget på scanningen, som man kan hjælpe dem med akut.”
Problemet var, at der ikke var klare aftaler om hvordan man skulle håndtere denne patientgruppe. Det var klart, hvem der skulle tage sig patienter, der skulle scannes akut, og hvem der tog sig af de ikke-akutte. Men gruppen indimellem faldt mellem to stole.
Det viste sig, at man i regionen i forvejen havde 20 forskellige retningslinjer, som ikke stemte overens. På rygcentreret oplevede man derfor at der var brug for en fælles regional retningslinje for behandling af disse patienter.
”Vi kontaktede de involverede afdelinger, og alle var enige om, at der var et problem, og støttede op om, at vi ville undersøge det nærmere. Så tænkte jeg, at det her er komplekst. Og så kontaktede jeg Jeanette Hounsgaard og vi blev enige om at gennemføre en FRAM.”
”FRAM’en er lavet som en slags ”work as done”, som vi kunne se det ud fra de eksisterende retningslinjer. Vi har ikke været ude og interviewe. Så samlede vi repræsentanter for de involverede afdelinger til at møde. De kvalificerede vores analyse og der var enighed om, hvor de løse ender var. Og der kom også nye perspektiver frem ved mødet.”
”Jeg synes, at FRAM’en var et godt redskab til at belyse alle de forskellige arbejdsgange, og hvor komplekst det er. Det kunne en almindelig flow-model ikke have vist os. Og det var de andre enige i.”
Nu er der udarbejdet en ny fælles regional retningslinje, der beskriver det ideelle ”work as imagined”. Den udkom i oktober.
”Vi har fået positive tilbagemeldinger på retningslinjen, men vi er på ingen måde i mål. Mit håb er, at vi i løbet af foråret kan samle arbejdsgruppen, så vi kan diskutere, hvordan det går med implementeringen.”
Som konsekvens af analysen er der også sat et par andre initiativer i gang. Vi har tilbudt undervisning til alle akutmodtagelser og der udarbejdes information til patienterne om, hvordan de skal forholde sig, hvis akutafdelingerne udskriver dem til hjemmet, selv om de stadig har smerter i ryggen.
