Nyheder, blogindlæg og Fagligt Nyt om den nødvendige læringskultur i sundhedsvæsenet, der muliggør arbejdet med patientsikkerhed.
Analyser af utilsigtede hændelser fokuserer for lidt på ”medvirkende faktorer”, og de handlingsplaner, der skal forhindre gentagelser, er generelt svage eller højst middel af styrke. Det viser en australsk gennemgang af 300 analyseforløb. Forskerne konkluderer, at analyserne ikke helt afspejler den systemtænkning, som er grundlag for moderne patientsikkerhed.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed kritiserer i organisationens høringssvar regeringens planer om at afskaffe den sanktionsfri indrapportering af utilsigtede hændelser og nedlægge Dansk Patientsikkerhedsdatabase.
Evalueringsprocessen i forbedringsarbejdet bliver ikke taget alvorligt nok i sundhedsvæsenet. Samtidig får man ikke i tilstrækkelig grad involveret medarbejdere og driftsnære leder, når der skal udvælges data. Det mener Charlotte Laubek, der er ph.d. i evaluering, opbygning af evalueringskapacitet og interorganisatorisk læring.
En væsentlig del af kvalitets- og forbedringsarbejde er evalueringsfasen, hvor man skaber læring på baggrund af de data og erfaringer, der opnås ved en given intervention. Dette er bl.a. intentionen i PDSA-cirklens Study-fase. De evalueringsmetoder, der anvendes aktuelt, har imidlertid ofte begrænset effekt på grund af manglende medarbejderinvolvering og ukvalificerede…
Psykolog og Nobelpris-modtager Daniel Kahneman døde tidligere i år. Han er blandt andet kendt for bogen ”Thinking, Fast and Slow” om psykologien bag menneskers beslutningstagen. Hans tanker har også haft stor betydning i sundhedsvæsenet og for patientsikkerheden.
Trods teknologiske fremskridt, forbedrede og strømlinede arbejdsgange og et større ledelsesfokus på patientsikkerhed, er sundhedsvæsenet stadig grundlæggende usikkert
Rapporteringen af utilsigtede hændelser på botilbud og midlertidige pladser kunne være bedre. Læring af utilsigtede hændelser er en forudsætning for at skabe borgersikkerhed, så derfor er det vigtigt, at fejl og skader bliver rapporteret. Botilbuddet Skelbakken fortæller, hvordan de arbejder med at få rapporteret utilsigtede hændelser.
Hvis vi vil styrke læringen fra patientklager, er det ikke nok med nye retningslinjer. Langt mere effektivt vil det være, hvis data fra patientklagerne udnyttes bedre
En ny metode til at kategorisere patientklager bliver et integreret element i patientsikkerhedsarbejdet på OUH for fremtiden. Interview med lægelig direktør Bjarne Dahler-Eriksen.
Healthcare Complaint Analysis Tool (HCAT) kategoriserer patientklager og giver mulighed for læring – ikke bare fra enkeltsager, men på tværs af mange sager.