Uafklarede akutpatienter har overraskende høj dødelighed

Hvis vi vil forbedre prognosen efter udskrivelse af akutte patienter, giver det mening at se på patienter, der udskrives uden diagnostisk afklaring. Nye danske opgørelser viser, at en stor del af de patienter, der udskrives fra akutmodtagelsen, sendes hjem uden en specifik diagnose, og samtidig har de en relativt høj dødelighed. Samme mønster ses andre steder i verden.

Hvis tidskritiske tilstande er udelukkede, der ikke er en oplagt forklaring på patientens symptomer og patienten fremstår klinisk stabil, kan patienter hjemsendes uden diagnostisk afklaring. Disse hjemsendelser uden en etableret diagnose, dækker dermed over de patienter, som vi tror ikke fejler noget, men også over de patienter, som formentlig fejler noget, men ikke noget, der er så akut, at det skal udredes straks.

Det kan eksempelvis vente på opfølgning fx hos egen læge eller i et ambulatorium. Rent administrativt registreres disse patienter med en uspecifik udskrivningsdiagnose fra ICD 10 R- og Z-kapitlerne. Hvis vi har været gode til at udelukke alvorlige og tidskritiske tilstande, burde genindlæggelser og dødsfald være minimalt.

En stor patientgruppe med relativ høj risiko

Hjemsendelser med uspecifikke diagnoser er en stor og voksende patientgruppe. Et studie fra USA viser (1), at andelen af patienter der får en specifik diagnose er faldet fra 72% i 1993 til 63% i 2009. Et andet amerikansk studie (2) viser, at uspecifik diagnose er den tredjehyppigste diagnose ved udskrivelse fra akutafdelingen, og det er den diagnose, der har haft den største stigning fra 2005 til 2015.

Selvom patienterne ud fra en klinisk betragtning burde have en lav risiko, har flere studier påvist en noget overraskende risiko for disse patienter. Et studie fra Island (3) viser eksempelvis, at patienter, der sendes hjem med en uspecifik R-diagnose, har en 30-dages dødelighed på 0,5%. Til sammenligning var dødeligheden for alle andre diagnoser 0,7% – således kun en lille smule lavere, og risikoen er bestemt til stede.

Det islandske studie fandt også, at blandt alle dødsfald efter hjemsendelse fra en akutmodtagelse, var 15% forudgået af en uspecifik diagnose, hvor der ikke var nogen god forklaring på, hvorfor patienten skulle dø efterfølgende. Hvis man ydermere sammenligner patientgruppen med en matchet baggrundsbefolkning, så har de en 50 % øget risiko for at dø i forløbet bagefter (4).

Den danske opgørelse

I vores forskningsgruppe har vi undersøgt fænomenet i en dansk kontekst på baggrund af data fra danske registre (5).

Vi har undersøgt patienter, der er kommet til akutmodtagelsen over en 12 måneders periode og er sendt hjem fra hospitalet enten med en uspecifik diagnose eller en sygdomsspecifik diagnose. Patienter med skader er fjernet fra materialet.

Af dem der er sendt hjem inden for kort tid på hospitalet – op til 12 timer – er over 50 % sendt hjem med en uspecifik diagnose. 30-dages dødeligheden er 0,6% for patienter med uspecifikke diagnoser, sammenlignet med 0,8% for de sygdoms-specifikke. På samme måde er risikoen for genindlæggelse inden for 30 dage 7,3% for patienter med uspecifikke diagnoser, sammenlignet med 8,4% for de sygdoms-specifikke.

Hvis man kigger på alle dem, der dør efter at de har været kort tid på hospitalet, så ender vi med, at 45 % af alle dødsfaldene er forudgået af en uspecifik diagnose. Og det samme med genindlæggelser er det 47 % af alle genindlæggelser efterkorte udskrivelser, der er forudgået af en uspecifik diagnose.

Det samme mønster ser vi for patienter, der har været længere tid på hospitalet. Risikoen for død og genindlæggelse er lavere for patienter med uspecifikke diagnoser, men ikke meget lavere, og faktisk markant i betragtning af, at det drejer sig om en patientpopulation, som vi klinisk tænker, at det skulle gå godt.

Et andet dansk studie om patienter, der ankommer til akutmodtagelser med ambulance, har for nylig fundet et lignende mønster og konkluderer, at selv om dødeligheden ikke er meget høj for patienter, der udskrives med uspecifik diagnose, drejer det sig stadig om mange dødsfald, fordi gruppen er så stor (6).

Diagnosesikkerhed i akutmodtagelsen

Dette kan få os til at overveje, om diagnosesikkerheden i akutmodtagelsen kunne forbedres.

Vi ved ikke så meget om hyppigheden af diagnosefejl i akutmodtagelserne. Der findes et meget omfattende systematisk review fra USA (7), som inkluderer 279 forskellige studier. De fleste inkluderede studier beskæftiger sig dog kun med specifikke oversete tilstande. Der findes derfor kun 3 studies med i alt ca. 1.800 patient, der vurderer diagnosefejl for en bred population af akutmodtagelsespatienter. På baggrund af dette, konkluderes det, at der sker en diagnosefejl i 5,7% af alle kontakter i akutmodtagelsen, som fører til skade for 2% af alle patienter. Heldigvis fører det kun til men alvorlige skade for 0,3 % af alle og dødsfald for 0,2%.

I studiet finder man også, at 15 oversete tilstande står for op mod 70% af al diagnostisk skade i akutmodtagelsen. Det er tilstande som blodprop i hjernen, blodprop i hjertet og meningitis, dvs. alvorlige, men velkendte sygdomme. De overses dog især når de præsenterer sig med atypiske symptomer.

Det er nødvendigt at sende patienterne videre

Rent hypotetisk, burde man kunne reducere oversete diagnoser ved nogle relativt simple tiltag, som mere tid med hver patient og flere undersøgelser. Men disse tiltag kommer med en pris. Eksempelvis kan mere tid brugt per patient føre til ophobning af patienter i akutmodtagelserne – kendt som overcrowding. Overcrowding i sig selv giver udfordringer med patientsikkerheden, da vi bl.a. kan have svært ved at observere vores patienter tilstrækkeligt, og forsinker både diagnostik og behandling. Lige så vigtigt, fører det også til utryghed blandt personalet.

Der er derfor hele tiden et incitament til at få sendt så mange patienter hjem, som vi kan på en patientsikker måde. Dermed får vi overskud til at tage os af de patienter, der har mest behov for det.

Den diagnostiske proces, som er beskrevet i ”Improving diagnoses in health care” og i en dansk kontekst i ”Veje til bedre diagnoser”, arbejder fra patients symptomer og frem til en diagnose. Sådan arbejder vi også i akutmodtagelserne – men i akutmodtagelsen har processen et indbygget stop. Når vi har udelukket alle de alvorlige tilstande, som kan være farlige for patienten, og alle de ting som skal findes og behandles her og nu, så kan vi godt tillade os at udskrive patienten til opfølgning, og lægge et relevant sikkerhedsnet, mhp. at de kan få afklaret deres diagnose i et senere forløb.

Hvordan kan vi gøre det bedre?

Hvordan kan vi så gøre det bedre? Bedre uddannede, tilgængelig supervision, flere ressourcer, bedre patientinddragelse og bedre opfølgning, er alle fornuftige bud. Men vi er også nødt til at overveje, om flere test altid er bedre? Og her er svaret ikke så ligetil. Selvom flere og bedre tests formentligt ville kunne reducere graden af oversete diagnoser, risikerer vi også at introducere mere overdiagnostik og overbehandling. I sidste ende kan overdiagnostik og overbehandling ende med at skade flere patienter, end vi gavner.

Under alle omstændigheden ser det ud til, at hvis vi vil gøre noget godt for den samlede gruppe af patienter som hjemsendes fra akutte hospitalskontakter, så skal målgruppen måske i mindre grad være dem, med bekræftet hjerte- eller lungesygdom. Der er et stort uudnyttet forbedringspotentiale ved patienter med uspecifikke diagnoser.