Mangel på aktiv beslutningstagen og kommunikationsfejl mellem kliniske team er hyppige årsager til alvorlige utilsigtede hændelser. Det viser en 10-årsopgørelse over alle hændelser, der er rapporteret fra ”acute medical units” (akutmedicinske enheder) i England og Wales (2005-2015). Hændelserne samles i det nationale rapporterings- og læringssystem for det britiske sundhedsvæsen, NHS.
I alt 377 rapporter om alvorlig skade eller død blev bekræftet. De mest almindelige hændelsestyper var diagnostiske fejl (n = 79), medicinrelaterede fejl (n = 61) og fejl ved overvågning af patienter (n = 57).
Analyse af patientforløbene viste, at der var øget risiko for utilsigtede hændelser i forbindelse med overgange mellem enheder eller afdelinger. Der skete fejl på grund af manglende klarhed over, hvem der havde ansvar for koordineringen.
Et gennemgående tema ved analysen var, at patienter, der ikke var i stand til at tage deres egen sag, risikerede at blive overset.
Fagligt Nyt om patientsikkerhed er et nyhedsbrev, der udgives af PS!, og som udkommer ca. 6 gange årligt. Det formidler nyt om de seneste nationale og internationale forskningsresultater, begivenheder, trends og meninger inden for patientsikkerhed.
Tilmeld dig Fagligt Nyt
Urquhart A, Yardley S, Thomas E, Donaldson L, Carson-Stevens A. Learning from patient safety incidents involving acutely sick adults in hospital assessment units in England and Wales: a mixed methods analysis for quality improvement. Journal of the Royal Society of Medicine. August 2021. doi:10.1177/01410768211032589
