Mangel på tillid mellem fagpersoner, forskellige opfattelser af protokollen og manglende psykologisk sikkerhed kan være problematiske temaer i forbindelse med de mobile akut-systemer (rapid reponse teams, RRT), der er etableret på hospitalerne de senere år. Det viser en undersøgelse fra universitetshospitalet i Stavanger i Norge, hvor man har gennemført fokusgruppeinterview…
As part of the ongoing ‘The problem with’ series in BMJ Quality & Safety, a recent article by Merel Verhagen and colleagues explore ‘making Safety-II work in healthcare’. In the article the authors provide a helpful summary of what Safety-I and Safety-II is, which includes ‘What Safety-II brings to the…
Siden 2017 har Styrelsen for Patientsikkerhed gennemført risikobaserede tilsyn med behandlingssteder på sundhedsområdet. Styrelsen gør i en ny rapport status over godt 5000 tilsyn, der er sket i årene 2017 til 2021. Det risikobaserede sundhedsfaglige tilsyn 2017-2021 Der er gennemført 3.318 planlagte stikprøvebaserede tilsyn, hvor 65 % blev vurderet til at have…
Følelsesmæssige reaktioner er hyppige blandt yngre læger, når de har været involveret i en fejl eller patientskade (second victims). Det viser en spørgeskemaundersøgelse blandt reservelæger på kirurgiske afdelinger i USA.
Adrenalin, morfika og insulin er de lægemidler, som oftest er årsag til alvorlige medicinfejl i akutmodtagelsen. Det viser en 10-årsopgørelse fra Pennsylvania Patient Safety Reporting System, der modtager rapporter fra hospitaler i hele den amerikanske stat. Alvorlige hændelser med medicin udgør kun en meget lille del (ca. 0,4 %) af…
Hos 8 ud af 10 patienter er der forskel på, hvad de reelt tager af medicin, og hvad der er registreret i det Fælles Medicin Kort, FMK. Det viser en ny undersøgelse af 100 patienter, der blev indlagt på Akutmodtagelsen på Hvidovre Hospital. Hos 81 patienter var der mindst én…
Over the last few months, I have noticed that Amy Edmondson (Harvard Profession and psychological safety ‘guru’) was regularly sharing on twitter passages and personal reflections from a book. The book was called ‘The Culture Code’ written by Daniel Coyle, and the snippets I saw inspired me to read the book myself. The…
Patientsikkerheds-direktoratet under de irske sundhedsmyndigheder (“National Quality and Patient Safety Directorate”) har iværksat et projekt med to irske hospitaler for at engagere hospitalernes bestyrelser i patientsikkerhedsarbejdet. Hospitalsbestyrelserne, som i nogen grad kan sidestilles med de danske regionsråd, har typisk mange medlemmer, der er lægfolk og uden sundhedsfaglig baggrund. Med den…
A method for transforming ambitious goals to change mental health care provision into reality
Det amerikanske lægevidenskabelige tidsskrift JAMA har sat fokus på ”diagnostic excellence” i en ny serie af ”viewpoints”, hvor internationale eksperter giver deres perspektiver på begrebet. Det er et område, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed også har haft fokus på de senere år (1,2,3). Den nye artikelserie blev indledt i oktober…