Adrenalin, morfika og insulin er de lægemidler, som oftest er årsag til alvorlige medicinfejl i akutmodtagelsen. Det viser en 10-årsopgørelse fra Pennsylvania Patient Safety Reporting System, der modtager rapporter fra hospitaler i hele den amerikanske stat. Alvorlige hændelser med medicin udgør kun en meget lille del (ca. 0,4 %) af…
Hos 8 ud af 10 patienter er der forskel på, hvad de reelt tager af medicin, og hvad der er registreret i det Fælles Medicin Kort, FMK. Det viser en ny undersøgelse af 100 patienter, der blev indlagt på Akutmodtagelsen på Hvidovre Hospital. Hos 81 patienter var der mindst én…
Over the last few months, I have noticed that Amy Edmondson (Harvard Profession and psychological safety ‘guru’) was regularly sharing on twitter passages and personal reflections from a book. The book was called ‘The Culture Code’ written by Daniel Coyle, and the snippets I saw inspired me to read the book myself. The…
Patientsikkerheds-direktoratet under de irske sundhedsmyndigheder (“National Quality and Patient Safety Directorate”) har iværksat et projekt med to irske hospitaler for at engagere hospitalernes bestyrelser i patientsikkerhedsarbejdet. Hospitalsbestyrelserne, som i nogen grad kan sidestilles med de danske regionsråd, har typisk mange medlemmer, der er lægfolk og uden sundhedsfaglig baggrund. Med den…
A method for transforming ambitious goals to change mental health care provision into reality
Det amerikanske lægevidenskabelige tidsskrift JAMA har sat fokus på ”diagnostic excellence” i en ny serie af ”viewpoints”, hvor internationale eksperter giver deres perspektiver på begrebet. Det er et område, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed også har haft fokus på de senere år (1,2,3). Den nye artikelserie blev indledt i oktober…
In this months BMJ Quality & Safety, Gordan Schiff and Kaveh Shojania have written a thoughtful article which holds at it’s centre the recent publication by Lucean Leape “Making Healthcare Safe; The Story of the Patient Safety Movement”. Artiklen af Schiff og Shojania: Looking back on the history of patient…
In a recent article by Byron Crowe and colleagues in BMJ Q&S the authors explore the similarities and possibilities of combining Quality Improvement methods (Model for Improvement) with design thinking (DT), specifically the ‘Double Diamond’ method. The paper starts by highlighting the chronological parallel between the initial application of improvement…
Behandlingen af lungebetændelse er, trods retningslinjer, ikke særlig ensartet på forskellige danske hospitaler. En bedre udredning og behandling kan bl.a. betyde, at flere overlever og mindske forbruget af antibiotika. Et nyere forskningsprojekt har vist, at det nytter at rydde barrierer af vejen. Men ændring af IT-systemer har mere langvarig effekt…
Høj kvalitet i sundhedsvæsnet, og af de ydelser der leveres, er noget såvel sundhedsfaglige som patienter efterspørger og efterstræber. Med hvad er høj kvalitet, og er der forskelle i hvad der efterspørges og stræbes efter fra hhv. sundhedsvæsnets og patienternes synsvinkel? Dette ser et nyere hollandsk studie nærmere på, ved…