Forekomst af forebyggelige dødsfald på fem danske sygehuse

Formålet med denne undersøgelse er at få et aktuelt estimat for forekomsten af forebyggelige dødsfald på danske sygehuse i Danmark.

Udgivelsesår:
2013

Udgivet af:
Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Rapport om forebyggelige dødsfald

Undersøgelsen er gennemført på et sygehus i hver af de 5 regioner. Sygehusene er Hillerød, Næstved, Kolding, Horsens og Thy Mors. Alle sygehuse indgår i Patientsikkert Sygehus, der er et modelprojekt, der har til formål at reducere forekomsten af skader på patienter i forbindelse med indlæggelse.

Antallet af udskrivninger fra de fem sygehuse varierer fra cirka 12.000 til 60.000 i 2010 . Alle sygehuse har afdelinger inden for intern medicin, ortopædkirurgi og kirurgi samt obstetrik og gynækologi. Patientsammensætningen med hensyn til køn og alder er ensartet på sygehusene.

Undersøgelsen er gennemført i form af en journalgennemgang af 250 dødsfald, fordelt på 50 dødsfald på hvert af de fem sygehuse. Dødsfaldene er udvalgt tilfældigt, således at dødsfald fra de foregående 12 måneder før journalgennemgangen er repræsenteret. Dødsfaldene er alle indtruffet på sygehuset under indlæggelsen. Alle typer af dødsfald – herunder døde på skadestue og blandt børn – under indlæggelse indgår. Der er ingen tidsgrænse for længden af indlæggelsen. Dødsfald, der indtræffer inden for de første 30 dage efter udskrivning, indgår ikke.

De lokale teams på de fem sygehuse gennemgik i alt 250 dødsfald og vurderede, at der var 19 dødsfald med formodede I-skader, svarende til 8 % af alle dødsfald.

Ekspertpanelet vurderer, at i 5 af de 19 dødsfald er der mere end 50 % sandsynlighed for, at dødsfaldet kunne være forebygget. Hertil kommer 4 dødsfald, hvor man ikke kan udelukke, at skaden kunne have betydning for dødsfaldet, men kun med ringe sandsynlighed. I 10 ud af de 19 dødsfald vurderer ekspertpanelet, at dødsfaldene under ingen omstændigheder kunne være forebygget på trods af, at sygehusene har vurderet, at der foreligger I-skader.

Ekspertpanelets vurdering er således, at 2 % af alle dødsfald på de fem sygehuse har været forebyggelige.

Find mere om