Den 10. juni 2023 var det 20 år siden, Folketinget vedtog verdens første lov om patientsikkerhed. 1. januar 2004 trådte den i kraft, og det sanktionsfri indrapporteringssystem var en realitet.
Med loven blev personalet på offentlige sygehuse forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser. I 2010 blev den udvidet, så den også omfatter den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekersektoren og det præhospitale område. Og siden 2011 har patienter og pårørende kunnet rapportere på frivillig bases.
Rapporteringspligten ændres
Den 1. juli 2023 træder en ændring af rapporteringspligten i kraft.
Ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed betyder det:
- Reglerne er ens for alle, der varetager sundhedsfaglige opgaver, uafhængigt af hvor du er ansat.
- De hændelser, der skal rapporteres fremover er: Hændelser, der har – eller kunne have – bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for borgeren/patienten. Samt hændelser, der efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden.
- Der vil fremover være 4 nye alvorlighedskategorier i stedet for de eksisterende 5.
- Der skal som noget nyt angives en ”mulig konsekvens” af den utilsigtede hændelse.
- Alle får mulighed for at rapportere visse hændelser samlet som ”samlerapportering” – noget, kommunerne har kunnet siden 2020.
Læs mere hos Styrelsen for Patientsikkerhed:
Utilsigtede hændelser: Ændret rapporteringspligt – nu ens for alle
Ny bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser er offentliggjort
Konference sætter fokus på fortsat læring af utilsigtede hændelser
Hvordan sikres læringen i den nye rapporteringspligt for utilsigtede hændelser?
Sådan lyder overskriften på en workshop, når PS! afholder Konference om patientsikkerhed i det sammenhængende sundhedsvæsen den 20.-21. november 2023.
Under workshoppen vil vi bl.a. se på, hvordan den nye rapporteringspligt ændrer læringsarbejdet. Og hvordan vi omsætter den viden, der foreligger, til læring og konkrete forbedringer i praksis.
Læs mere om Konference om patientsikkerhed i det sammenhængende sundhedsvæsen 2023
Målet er at forbedre patientsikkerheden
– Det overordnede mål med at rapportere utilsigtede hændelser er at forbedre patientsikkerheden ved at lære af de fejl, der bliver begået. Det er en god idé at skærpe, hvad der skal indrapporteres – det anbefalede vi allerede i 2016, siger PS!-direktør Inge Kristensen.
Se 8 anbefalinger til et nyt UTH-rapporteringssystem fra 2016
– Det er dog vigtigt samtidig at sikre, at vi fortsat har et system til at samle viden og læring – også selvom de enkelte hændelser ikke har alvorlige konsekvenser. Og det bør ikke påhvile den enkelte medarbejder at vurdere, hvornår der er læring at hente. Og så bør vi også arbejde for, at flere borgere, patienter og pårørende rapporterer utilsigtede hændelser, for de ser andre dele af en hændelse, siger Inge Kristensen.
Debatindlæg i Altinget: Skil det lærende og det sanktionerende system ad
