Journalsamtalen. Det er vigtigt, at samtalen sker under trygge rammer, herunder passende fysiske rammer, og foregår i gensidig respektfuld ånd. Udbyttet af samtalen vil være størst, når begge parter er velforberedte.

Den patientsikre journal – nye anbefalinger fra Patientambassadørerne

Anbefalinger fra Patientambassadørerne til sundhedsprofessionelle, til patienter og pårørende samt til sundhedsvæsenets ledere

Hvordan kan sundhedsprofessionelle og patienter i fællesskab styrke patientsikkerheden omkring journalføringen, sådan at patienter sikres mod fejl og misforståelser i patientjournalen?

Patientambassadørerne* har udarbejdet en række anbefalinger til ”den patientsikre journal”. Anbefalingerne er udarbejdet på grundlag af et seminar, ”Patientens journal, sundhedsvæsenets arbejdsredskab”, der blev gennemført i foråret 2018.

Anbefalingerne fra Patientambassadørerne

På seminaret var der enighed om, at rammerne omkring journalsamtalen er af afgørende betydning for en patientsikker journal. Det er vigtigt, at samtalen sker under trygge rammer, herunder passende fysiske rammer, og foregår i gensidig respektfuld ånd. Udbyttet af samtalen vil være størst, når begge parter er velforberedte.

Det er de sundhedsprofessionelles ansvar, at journalen er korrekt og fyldestgørende, men patienterne selv og de pårørende kan også hjælpe. Som patient eller pårørende kan man fx hente inspiration i materialet Godt du spø’r, https://godtduspoer.dk/.

Desuden har sundhedsvæsenets ledere et ansvar for at stille de rette betingelser til rådighed.

Anbefalingerne er Patientambassadørernes tanker om, hvordan de tre forskellige målgrupper kan bidrage til en mere patientsikker journal.

*Patientambassadørerne er et netværk af patienter og/eller pårørende til patienter, der har oplevet skade i sundhedsvæsenet. Netværket er etableret i foråret 2007 og er del af et internationalt netværk i regi af WHO.

 

De fire anbefalinger:


1. Den gode journal er et samarbejde

Når patienten har bidraget til journalens indhold og er enig i det, der står i journalen, øger det muligheden for et godt behandlingsresultat. Den gode journal afspejler patientens ønsker og behov.


Sundhedsprofessionelle anbefales at

  • Sørge for, at journalens indhold er korrekt, og at patienten så vidt muligt er enig i det, der står. Notere i journalen, hvis der er noget, patienten er uenig i
  • Gerne skrive journalen, mens patienten kigger på, og kan se med
  • Sørge for, at patienten kan kigge med på skærmen, hvis du som sundhedsprofessionel anvender computer under journalsamtalen
  • Involvere patienten så vidt muligt, men også respektere, hvis patienten ikke ønsker det
  • Gerne afslutte samtalen med, at du sammen med patienten gennemgår, hvad du har skrevet i journalen, sådan at eventuelle misforståelser og mangler kan rettes med det samme
  • Sikre dig at patienten har forstået, hvad en evt. diagnose betyder, og hvad behandlingen går ud på
  • Bruge patientens egne ord, når det er muligt
  • Forklare betydningen for patienten, hvis det er nødvendigt at bruge fagtermer

Patienter og pårørende anbefales at

  • Fortælle ærligt om din sygehistorie og symptomer, herunder om eventuelle kosttilskud og alternativ behandling
  • Inden journalsamtalen at gennemtænke, hvad der er vigtig at få fortalt omkring dine symptomer
  • Læse med på skærmen, mens den sundhedsprofessionelle skriver journal, hvis det giver mening for dig
  • Bede om, at symptomer, som den sundhedsprofessionelle umiddelbart ikke finder vigtige, alligevel noteres i journalen
  • Gøre den sundhedsprofessionelle opmærksom på det, hvis du ikke ønsker for megen information

Sundhedsvæsenets ledere anbefales at

  • Bidrage til, at kulturen i sundhedsvæsenet udvikler sig væk fra det autoritære og henimod samarbejde mellem de sundhedsprofessionelle og patienterne, fx ved at indarbejde brugen af spørgsmålet ”Hvad er vigtigt for dig?”´

 


2. Journalens udformning understøtter patientsikkerheden

Når journalen er let at overskue, præcis og velargumenteret, vil det bidrage til at understøtte patientsikkerheden


Sundhedsprofessionelle anbefales at

  • Skrive journalen kort, koncist og fremadrettet og uden unødvendige gentagelser
  • Udforme journalen, så den er let at overskue
  • Skrive resumeer af patientforløbet med passende intervaller, og markere resumeerne, så de bliver tydelige for læseren
  • Sørge for, at det er let for nye læsere at finde frem til det seneste resume
  • Sørge for at journalen indeholder meningsfuld og fyldestgørende argumentation for alle væsentlige beslutninger omkring udredning, diagnose og behandling
  • Forklare og instruere rent teknisk i, hvordan patienten får adgang til at læse sin egen journal
  • Sørge for, at medicinoplysninger er opdaterede og lette at overskue

Patienter og pårørende anbefales at

  • Sørge for så vidt muligt at have afklaret følgende spørgsmål, inden samtalen afsluttes (og eventuelt tjekke hvad der står i journalen om disse spørgsmål):
  • Gerne bede om en kopi af journalen og blodprøver, hvis du ønsker det.
  • Se om du i journalen finde svar på:
    • Hvorfor var jeg hos lægen?
    • Hvad viste prøverne?
    • Hvad betyder det?
    • Hvad er diagnosen?
    • Hvis diagnosen ikke er stillet, hvilke undersøgelser er planlagt, for at vi kan finde frem til diagnosen?
    • Hvad sker der nu?
    • Hvem gør hvad?
  • Altid spørge den sundhedsprofessionelle, hvis du mener, at der er oplysninger, der mangler i journalen, eller hvis der er ord eller vendinger, du ikke forstår betydningen af.

Sundhedsvæsenets ledere anbefales at

  • Bidrage til at sikre, at teknologien understøtter en overskuelig journal, som også patienterne har adgang til og mulighed for at forstå
  • Udbrede kendskabet blandt borgerne til, hvordan man har adgang til at læse egen journal
  • Bidrage til, at teknologien også skal fungere korrekt og hensigtsmæssigt over sektorgrænser

 


3. Fejlagtige oplysninger skal rettes

Ukorrekte oplysninger – eller oplysninger, der kan misforstås – kan være til fare for patientsikkerheden og kan komme patienten til skade i andre sammenhænge


Sundhedsprofessionelle anbefales at

  • Gøre dit bedste for at korrigere ukorrekte eller upræcise oplysninger i journalen
  • Lytte og reagere, hvis patienten eller de pårørende påpeger fejl eller unøjagtigheder
  • Sørge for at ukorrekte oplysninger korrigeres, også hvis de er viderebragt til andre systemer/instanser

Patienter og pårørende anbefales at

  • Altid at gennemlæse din journal og gøre den sundhedsprofessionelle opmærksom på det, hvis du opdager en fejl eller urigtig oplysning

Sundhedsvæsenets ledere anbefales at

  • Sørge for, at det teknisk er muligt at rette/slette ukorrekte oplysninger i patientjournalen og – hvis de ukorrekte oplysninger er viderebragt til andre systemer/instanser – at det også er muligt at korrigere fejlen der
  • Sørge for, at medarbejderne har kendskab til, hvad der gælder juridisk på området, herunder hvilke rettigheder patienterne har til at få rettet/slettet ukorrekte oplysninger

Sundhedsmyndighederne anbefales at

  • Udarbejde en vejledning, der tydeligt forklarer de gældende regler på området, og hvordan disse regler skal fortolkes

 


4. Udvikling af en mere åben og interaktiv patientjournal

Internationalt er der flere eksempler på, at der afprøves nye journalsystemer, som ikke alene er åbne for patienterne, men hvor patienterne også aktivt kan bidrage med kommentarer og eventuelle rettelser


Sundhedsvæsenets ledere anbefales at

  • Iværksætte projekter og forsøg, hvor nye og innovative journalsystemer afprøves og udvikles

 

3. december 2018

Nyheder