Forord: Diagnosesikkerhed – et nyt fokusområde for patientsikkerhed
Diagnosefejl er en af de hyppige fejltyper i det danske sundhedsvæsen og har alvorlige konsekvenser for patienterne, de pårørende, for medarbejderne og for sundhedsvæsenets økonomi. Det viste vi med rapporten Veje til bedre diagnoser, udgivet i 2019 i samarbejde med Patienterstatningen.
Nærværende rapport – Veje til bedre diagnoser 2 – kigger på utilsigtede hændelser, rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Her er ikke nødvendigvis tale om egentlige diagnosefejl, men hændelserne afspejler svagheder og sårbare punkter i den diagnostiske proces.
Rapporten ser på hele den del af det samlede patientforløb, der handler om diagnostik; fra patientens adgang til sundhedsvæsenet, optagelse af sygehistorie, fysisk undersøgelse, lægens ræsonnement, ordination af undersøgelser og prøver, gennemførelse, fortolkning og kommunikation af undersøgelser og prøver, opfølgning med og evt. henvisning af patienten, kommunikation mellem de sundhedsprofessionelle og den senere opfølgning mellem patient og behandlersystem.
Analysen viser, at ca. en tredjedel af hændelser med alvorlige og dødelige konsekvens for patienten har relation til den diagnostiske proces og bekræfter dermed, at diagnosesikkerhed er et relevant fokusområde.
Den kvalitative analyse, som omfatter hændelser med både alvorlig og mindre alvorlig konsekvens, giver et indblik i hvilke faser og trin i den diagnostiske proces, der med fordel kan styrkes.
Vi kan se i analysen, at den kliniske vurdering af patienten og det lægelige ræsonnement kan være vanskelige punkter.
Men meget ofte er det de arbejdsgange, der er nødvendige for en sikker diagnostisk proces, der går galt: overlevering af svar på prøver og undersøgelser, kommunikationen mellem de sundhedsprofessionelle og opfølgningen med patienten.
Vi ved, at det er vigtigt for diagnosesikkerheden, at patienten involveres i den diagnostiske proces. I denne analyse har det – på grund af de valgte metoder – ikke været muligt at inddrage patienternes og de pårørendes perspektiv i særligt stort omfang. Det er et perspektiv, som det vil være nærliggende at følge op på i den kommende tid.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed fortsætter arbejdet for at styrke diagnosesikkerhed, og selskabet har for nylig taget initiativ til at oprette et netværk for diagnosesikkerhed, bestående af fagpersoner og interessenter med interesse for området. Formålet er at diskutere, tage initiativ til og koordinere fremtidige indsatser på området.
Vi håber, at resultaterne og konklusionen i denne rapport kan blive et vigtigt bidrag til det fremtidige arbejde for diagnosesikkerhed.
Tak til Styrelsen for Patientsikkerhed for at stille datamateriale til rådighed for analysen og tak til Patienterstatningen for at bidrage til at tilrettelægge og gennemføre undersøgelsen.
Juni 2023
Lars Gaardhøj, formand
Camilla Rathcke, næstformand
Jens Kristian Hedegaard, næstformand
Dansk Selskab for Patientsikkerhed