Gløgg, klejner og julegaver er alle ord, som vi forbinder med december måned. Men hvad med ord som patientsikkerhed, forbedringsarbejde og rapporter? Hvis man putter dem ind i en julekalender, kan de også smage lidt af jul.
I december lavede PS! en julekalender på de sociale medier Twitter og LinkedIn med 24 virtuelle låger, hvor vi hver dag delte inspiration om patientsikkerhed og forbedringsmetoder fra os selv og fra andre under #PSgodjul.
Opslag kan dog hurtigt blive væk i strømmen på de sociale medier, så derfor har vi samlet alle inspirationskilder fra julekalenderen her.
1. december
Så ramte vi den 1. december, og det er derfor tid til første inspirationskilde i vores virtuelle julekalender.
Den får du fra chefkonsulent Liv Nørregaard Skøtt, der anbefaler guiden ”Matching capacity and demand – process and systems thinking” fra NHS til at arbejde med flow-problematikker.
”Vi har brugt den på det virtuelle flow-kursus og den er virkelig konkret og handlingsanvisende,” siger Liv om guiden, som hun er blevet meget inspireret af.
2. december
På decembers anden dag kommer inspirationen fra vores afdelingskoordinator Joan Belling, der anbefaler vores ISBAR blokke og laminerede lommekort, som skal sikre sikker mundtlig kommunikation mellem sundhedsprofessionelle, når der videregives oplysninger om borger/patient. Hun håber, at hendes anbefaling kan inspirere andre til at afprøve produktet.
Sikker kommunikation om borgerens helbredstilstand og patientbehandling er vigtig for at sikre den bedste behandling.
ISBAR er en tjekliste til sikker mundtlig kommunikation om borgerens helbredstilstand og patientbehandling. Det er et dialogværktøj, der hjælper med at sikre klare arbejdsgange for overleveringer, så alle relevante informationer deles.
3. december
Dagens december-anbefaling er fra Charlotte Frendved, der er kommunikationskonsulent hos PS! og tidligere læge.
Hun anbefaler rapporten ’Veje til bedre diagnoser’, hvor en række fagpersoner giver deres bud på, hvordan den diagnostiske proces kan forbedres, så diagnosefejl bliver forebygget (side 57 og frem).
Rapporten sætter fokus på diagnosefejl som et hidtil overset problem for patientsikkerheden.
4. december
Chefkonsulent Ove Gaardboe er stolt over at have været med til at lave disse videoer, som Styrelsen for Patientsikkerhed har produceret i forbindelse med lancering af nye vejledninger. Projekt Klar til samtalen var et samarbejde mellem PS!, Fremfærd og TrygFonden og var med til at sætte fokus på, at de gamle vejledninger om fravalg af genoplivning og livsforlængende behandling måtte laves om.
De to vejledende videoer er til læger og plejepersonale og handler om fravalg af genoplivningsforsøg, og hvornår du kan undlade at forsøge genoplivning.
Læger og plejepersonale spiller nemlig en central rolle, når en patient falder livløs om – også hvis patienten selv har fravalgt behandling og genoplivningsforsøg.
Læs mere om projekt Klar til samtalen
5. december
Et muligt forslag til lørdagslæsningen er artiklen ”Emotional harm from disrespect: the neglected preventable harm” fra BMJ Journal, som vores chefkonsulent Jens Reventlov anbefaler.
”Jeg er blevet inspireret af Beth Israels arbejde med emotionel skade og dens betydning for patientsikkerhed. Sundhedsvæsenet har traditionelt fokuseret på fysisk skade, men i mindre grad på de emotionelle skader, der kan ske. Det har Lauge Sokol-Hessner, Patricia Henry Folcarelli og Kenneth E. F. Sands skrevet en spændende artikel om,” siger han.
Læs mere om Beth Israels arbejde
6. december
På denne 2. søndag i advent får du PS!-direktør Inge Kristensens anbefaling til både julelæsning og corona-inspireret adventskrans.
”Weick og Sutcliffe har skrevet en fremragende bog om at lede det uventede, og hvad der skal til for at få en ”High Reliability Organization”. Mere aktuelt end nogensinde!” siger Inge. Bogen hedder “Managing the Unexpected – Sustained Werformance in a Complex World”.
Adventskransen er pyntet med små lilla stofbolde med nåle i, som symboliserer coronavirussen.
7. december
Dagens juleanbefaling kommer fra konsulent Christian Vestergaard og er den nyligt udgivne OECD rapport, der handler om de økonomiske aspekter af patientsikkerhed.
I rapporten skitseres udfordringer i forhold til patientsikkerheden, deres omfang og hvordan de kan håndteres – både i klinikken, hos patienten, på organisationsniveau og på system- og samfundsniveau. Samtidig skitseres det, hvor man med færrest midler kan komme længst og opnå bedst resultater for at øge patientsikkerheden.
”Investeringer i patientsikkerhed betaler sig! Yderst inspirerende, om end lidt tørt hvis man skal hele rapporten igennem,” siger Christian, og derfor anbefaler han key findings på side 6-8, da de opsummerer rapportens fund i bulletpoints.
8. december
Chefkonsulent Hanne Ellegaard Miang håber, at hun med denne artikel kan inspirere andre til at bruge samme redskab, som hun selv anbefaler på Forbedringsagent-uddannelsen.
”Jeg bruger patienthistorier og fejring, som et godt redskab til at fastholde de gode resultater, når vi taler fastholdelse og spredning.”
Artiklen handler om Sønderborg Kommune, der hver måned uddeler en pris til en forbedringside eller –historie, som skaber læring for hele organisationen om arbejdet med at forbedre kvaliteten og patientsikkerheden af plejen og behandlingen.
Når personalet fejrer og skaber opmærksomhed om arbejdet med forbedringer, øger det lysten til fortsatte forbedringer i kommunerne, viser en analyse af kommunikationen i I sikre hænder.
9. december
Der er ikke længe til kommunikationschef Annelene Højvang Larsens juleferie, men hun har allerede fundet juleferielæsningen.
”Jeg glæder mig til at læse Morten Sodemanns nye bog ”Det du ikke ved, får patienten ondt af.”
Bogen handler om etniske minoriteters sundhed, kliniske problemstillinger og kommunikation på tværs af kulturer med fokus på sygdom, behandling og rehabilitering. Han deler sine erfaringer fra Indvandrermedicinsk Klinik på OUH Odense Universitetshospital – Svendborg Sygehus.
”Morten Sodemann gør et stort arbejde i forhold til at skabe lighed i sundhed,” mener Annelene.
Download bogen gratis på ouh.dk
10. december
På denne torsdag i julemåneden vil chefkonsulent Rikke Hollesen fremhæve vigtigheden af at inddrage borgere, patienter og pårørende i arbejdet med forbedring af patientsikkerhed. PS! har sammen med TrygFonden og WHO etableret patientambassadørerne.
”Patienter og pårørendes stemmer er nødvendige i læringsrummet i sundhedsvæsenet, fordi de kender sundhedsvæsenet på godt og ondt i sin helhed og kan trigge organisatorisk læring til gavn for alle,” siger Rikke.
Patientambassadørerne er et netværk af patienter og pårørende, der arbejder for et sikkert og effektivt sundhedsvæsen.
Vi er patienter og pårørende, som har været ude for problematiske forløb i sundhedsvæsenet i en sådan grad, at det har haft væsentlig betydning for vores liv.
11. december
Er der noget bedre i december end en god historie, der varmer? Nej, vel. Derfor vil projektkoordinator Ditte Hartmann gerne dele historien om de ældste borgere, der fik mere appetit af at spise af blåt porcelæn.
Historien kommer fra Aarhus Kommune, der deltog i Ernæringsprojektet i I sikre hænder.
Valget faldt på blåt porcelæn, da plejehjemmets ergoterapeut havde fundet et studie, som viser, at ældre øger deres madindtag, hvis maden serveres på farvede tallerkner.
Du kan få flere af den slags gode historier ved at tilmelde dig vores nyhedsbrev fra I sikre hænder.
12. december
Lørdagens julecitat kommer fra vicedirektør Vibeke Rischel:
”Der er mange one-liners i forbedringsvokabulariet, og to skiller sig særligt ud: ”all teach, all learn” og ”steal shamelessly”, de gør sig måske bedst på engelsk, men meningen gør sig også godt på dansk,” siger Vibeke og fortsætter:
”At lære med og af hinanden er en af grundstenene, når vi skal have tempo på forbedringsarbejde – vi må bygge på hinandens viden og ideer og ikke opfinde den dybe tallerken hver gang. Lad os anerkende det arbejde, andre har lavet ved at låne og bruge det. Man efterspørger en god forbedringsværktøjskasse, og noget af det bedste, jeg har set, er fra psykiatrien i Region Midtjylland.”
I forbedringsværktøjskassen finder du værktøj til at skabe forbedringer i din afdeling eller afsnit til gavn for patienterne.
Find forbedringsværktøjskassen her
13. december
”Sig frem-postkortene er med til at fremme dialogen mellem patienter og sundhedspersonale. Patienter og pårørende kan give feedback til personalet om deres oplevelse af deres møde med sundhedsvæsnet, omgangstonen, patientsikkerheden og behandlingen,” siger konsulent Birgitte Holmark om sin anbefaling på denne 3. søndag i advent.
Postkortene er en enkel og nem måde at få indsigt i patienterne og de pårørendes viden, oplevelser og erfaringer. Materialet består af postkort, som patienterne kan bruge til at give tilbagemeldinger på deres oplevelser, samt en lille postkasse til at indsamle postkortene i.
14. december
Projektkoordinator Carina Rendbæk vil anbefale Customer Experience Management (CEM), som er en strategi for kundeoplevelser, hvor kundens ønsker og behov er i fokus.
”Jeg er inspireret af den i forhold til sundhedsvæsenets møde med patienterne, og hvordan man kan bruge hele den her strategi, bl.a. gæsterejsen, til at designe oplevelser i sundhedsvæsenet til gavn for patienterne,” siger Carina.
Gæsterejsen er en måde at kortlægge deltagerens/patientens vej gennem en oplevelse/en konference/et besøg på hospitalet for at lære gæstens behov at kende.
Doug Dietz og hans team satte sig i patienternes sted i forhold til børn som skulle igennem en MR-skanning. Resultatet blev et helt univers, hvor børn får lov at vælge et tema – fx pirattema, hvor børnene får tilsendt en pirat-folder samt udleveret en lille rygsæk med piratting osv., som de skal have med til undersøgelsen.
Inden de her skannere blev indført blev 80% af børnene bedøvet inden undersøgelsen, fordi de var bange for maskinen – på det første år med den nye skanner blev 2 børn bedøvet, svarende til. 0,01 %.
15. december
Hvis du ikke allerede har fået nok inspiration til læsningen i juleferien, kommer her en anbefaling mere fra chefkonsulent Arjen Peter Stoop. Han anbefaler bogen ”Jytte vender tilbage” af Morten Münster.
”Münster er virkelig stærk i at anvende principperne bag blandt andet Erlangs køteori i daglige flow-situationer, både når man står i supermarkedet, men også i kontakt med sygehusvæsenet. Og han kombinerer anvendelsen af disse principper med nudging, hvilket er en stærk kombination,” siger han.
Bogen er opfølgning på den første bog ”Jytte fra marketing er desværre gået for i dag”. Bogen er proppet med hverdagseksempler, hvor han sætter fingeren på de ømme punkter, vi alle kan relatere os til i såvel arbejds- som hjemmesituationer, når det handler om forandring.
Bogen er ligesom den forgænger rettet mod dem, der arbejder med forandringer på alle niveauer i en organisation – om det så er i en kommune, en virksomhed eller et parforhold.
16. december
De fleste af os har ingen problemer med at få mad maven – især her i december. Sådan er det ikke for mange ældre, og derfor vil chefkonsulent Bodil Elgaard Andersen anbefale vores forbedringside-bank til, hvordan man undgår underernæring og uplanlagt vægttab hos ældre.
”Den indeholder mange gode ideer til, hvordan man kan arbejde med ernæringsindsats i egen organisation. En del af ideerne er ikke bundet op på nye investeringer, men der er taget udgangspunkt i et eksisterende system. I flere af ideerne er der direkte borgerinddragelse, som også er en vigtig del af forbedringsarbejdet,” siger hun.
Målet for ernæringsindsatsen er at afprøve og udvikle tiltag til at forebygge underernæring og uplanlagt vægttab hos ældre, men med det overordnede mål at reducere forebyggelige indlæggelser, der er relateret til ernæring.
Find forbedringside-banken her
17. december
Ligesom alle andre torsdage i december deler vi inspiration til forbedringsarbejde og patientsikkerhed. Og i dag er ingen undtagelse!
Chefkonsulent Inge Ulriksen vil fremhæve nytteværdien af nogle gange at ansætte en fagperson med specifikke kompetencer, og hun fremhæver her et eksempel.
”Medicineringsprocessen er kompleks, hvor mange aktører er involveret, fra medicinen bliver ordineret, til den bliver givet til borgeren rettidigt. Derfor har ledelsen på rehabiliteringscenteret Kildegården i Gladsaxe, ansat en farmakonom.
Inden for få måneder har den fagspecifikke sparring vist sig nyttig for personalet i deres samarbejde med borgerne og for ledelsen,” siger Inge.
18. december
Mental sundhed er vigtig for patientsikkerheden. Medarbejdere er den vigtigste ressource i sundhedsvæsenet.
”Jobbet er psykisk krævende af mange årsager, og hvis presset sætter sig, går det ud over evnen til at fungere normalt. Det medfører først og fremmest følelse af belastning, sygefravær og jobflugt. Men også nedsat evne til at tage beslutninger, og dermed går det ud over patientsikkerheden,” siger konsulent Jacob Nielsen.
Derfor er vi glade for, at et nyt initiativ er sat i værk for at styrke den mentale sundhed blandt medarbejderne. Med en bevilling fra Velliv Foreningen på to mio. kr. er et samarbejde mellem Herlev Hospital, CAMES og PS! begyndt. Det skal give sundhedsprofessionelle bedre redskaber til at klare de psykiske belastninger, som jobbet kan indebære.
19. december
Nogen er gået på juleferie, og andre er ikke – uanset hvilken gruppe, du hører til, skal du ikke snydes for lørdagens juleinspiration.
Den kommer fra kommunikationskonsulent Maria Lillesø Jepsen, som blev meget inspireret af kok og entreprenør Claus Meyers keynote ved International Forum on Quality and Safety in Healthcare i november.
Claus Meyer fortalte, hvordan manifestet ”Det Ny Nordiske Køkken” havde bragt kvalitet til tops til trods for modstand og skepsis inden for madbranchen.
”Den kulinariske entreprenørs præstationer gennem sin passion kan inspirere andre, som nogle gange føler sig lille og uden betydning. Én mand (eller kvinde) kan gøre en stor forskel, og det er Claus Meyer et godt eksempel på,” siger Maria.
20. december
På 4. og sidste søndag i advent vil chefkonsulent Simon Tulloch anbefale den artikel, han netop har skrevet til juleudgaven af vores nyhedsbrev Fagligt Nyt. Artiklen handler om, hvordan nudging eller adfærdsdesign kan støtte implementeringen af ??Covid-19-vaccinen nationalt.
”Det er vigtigt af to hovedårsager. For det første, selvom mange mennesker angiver, at de ville være glade for at modtage vaccinen, er der nogle mennesker, der ikke er det. For at nå et niveau af ‘flokimmunitet’ vil det være vigtigt at få så mange mennesker som muligt gjort immune.
For det andet, kan selv dem, der måske er glade for at modtage vaccinen, have udfordringer med at engagere sig i processen, såsom mobilitet, tid, motivation osv. At overveje, hvordan vi kan gøre processen så tiltalende og så let for folk at engagere sig i som muligt, vil gøre det mere sandsynligt at opnå ‘flokimmunitet’,” siger Simon.
Du kan tilmelde dig Fagligt Nyt her
21. december
Vores økonomichef Michael Rinder vil med sin virtuelle kalenderlåge gerne fremhæve Sikkert Patientflow, som PS! gennemførte i samarbejde med regionerne og TrygFonden for nogle år tilbage.
”Projektet handlede om, at overbelægning på sygehuse skaber risici for patientsikkerheden og for arbejdsmiljøet. Gennem projektet blev der anvist veje til at nedbringe overbelægningen – blandt andet gennem mere systematisk kommunikation. Det er derfor fortsat aktuelt – særligt i denne coronatid!” siger Michael.
To centrale værktøjer i projektet Sikkert Patientflow er korte, daglige tavlemøder på afsnitsniveau og kapacitetskonferencer på sygehusniveau.
På tavlemøderne danner personalet sig et overblik over, hvilke patienter der er klar til udskrivelse, og hvilken information de skal have i forbindelse med udskrivelsen.
På kapacitetskonferencen skaber personalet og ledelsen sig et overblik over sygehusets samlede kapacitet og imødegår eventuelle problemer med overbelægning i nogle afsnit.
Læs mere om Sikkert Patientflow
22. december
Med kun 2 dage til juleaften har drillenissen aka chefkonsulent Jens Reventlov sneget sig ind i julekalenderen igen. Denne gang anbefaler han rapporten fra PS! med 8 anbefalinger til, hvordan rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser kan moderniseres, så der opnås mere læring og mindre bureaukrati.
”Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser er et af de vigtigste redskaber, vi har til at lære af de fejl og skader, der sker i sundhedsvæsenet, så de ikke sker igen. Men systemet er ikke perfekt, og der er løbende behov for at se på, hvordan systemet kan optimeres, så vi i endnu højere grad handler på den vigtige viden, vi indsamler via rapporteringssystemet,” siger Jens.
Jens deltog i 2016 i en arbejdsgruppe nedsat af bestyrelsen i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, der kom med 8 anbefalinger til en optimering af rapporteringssystemet.
”Anbefalingerne er i min optik stadig meget relevant læsning som en inspirationskilde til, hvordan vi kan gøre rapporteringssystemet endnu bedre. Det anbefales blandt andet, at der i højere grad skal ske en feedback til det lokale niveau, så rapportørerne får en lokal og direkte tilbagemelding på det, der er rapporteret. Det er vigtigt for medarbejdere og ledere, at der sker en lokal læring af de utilsigtede hændelser. Det er en af forudsætningerne for at understøtte en lærende patientsikkerhedskultur,” siger han.
23. december
På lillejuleaftensdag vil vi gerne kommunikere, hvor vigtig kommunikation er for forbedringsarbejde. Hvem mon anbefaler dette?
Okay, afsløret. Det er selvfølgelig alle os i kommunikationsteamet.
En kommunikationsstrategi er et vigtigt element i et forbedringsprogram, da kommunikative virkemidler aktivt kan bruges til at øge fremdrift og motivation i forbindelse med forbedringsarbejdet.
Kommunikation både internt i organisationen og eksternt til medier og offentlighed kan anvendes strategisk til at skabe opmærksomhed, fokus og forandringsvilje.
Formålet med kommunikation er at formidle og sprede viden, men i høj grad også at skabe motivation blandt medarbejdere og forbedringsteam og dermed virke som katalysator for forbedringsarbejdet.
Læs mere om kommunikation i et forbedringsprogram
24. december
Så blev det endelig jul! Fra alle os til alle jer kommer her den sidste inspiration i vores virtuelle julekalender.
Hvad er vigtigt for dig i julen?
Det spørgsmål blev beboerne på Plejeboligcenter Fælledgården i København stillet i december sidste år. Svarene kredser blandt andet om familie og julehygge, og det har allerede ført til en helt ny tradition for beboere og pårørende samt personalet og deres familier. Vi håber for plejeboligcentret, at traditionen kan genoptages igen til næste år, hvor vi forhåbentlig kan holde en jul med færre coronabenspænd.
Vi fra PS! ønsker jer alle en rigtig glædelig jul!
