Erfaringer fra Vejle Kommune viser, hvordan der kan skabes varige adfærdsændringer i en travl klinisk hverdag. I Folkesundhed Vejle har metoden Functional Resonance Analysis Method (FRAM) vist sig at være en af metoderne til både at forstå kompleksiteten i medarbejdernes praksis og accelerere implementeringen af en ny alkoholindsats.
Børne- og Ungdomspsykiatrien Syddanmark (BUP) har gode erfaringer med at anvende FRAM (Functional Resonance Analysis Method) som et lærings- og analyseværktøj. Metoden kræver ikke særlige analytiske forudsætninger – blot nysgerrighed og vilje til at forstå, hvordan tingene hænger sammen i praksis. FRAM er særligt anvendelig i psykiatrien, hvor opgaver løses…
Blogindlæg af Jeanette Hounsgaard om den historiske baggrund for den nye bog om FRAM og erfaringen med at bruge FRAM i det daglige forbedringsarbejde. Jeanette Hounsgaard er underviser i FRAM i Dansk Selskab for Patientsikkerhed og koordinator for netværket FRAMily Danmark.
Bogen Navigating the FRAM er redigeret af den italienske professor Ricardo Patriarca og har kapitler af både Erik Hollnagel, der har udviklet FRAM, og af Jeanette Hounsgaard, der har mange års erfaring med brug af FRAM i det danske sundhedsvæsen.
Som en af de første kommuner gik Viborg sidste år i gang med at designe en beredskabsplan for sundhed og omsorg. Et af målene er, at kommunen skal kunne levere stabil pleje og sygepleje under et fuldt forsyningssvigt af el, vand og varme i op til tre døgn.
Under et worst case scenario kan sundhedsvæsenet blive tvunget til at kommunikere uden elektroniske hjælpemidler. Det var en af de problematikker, der blev drøftet ved workshoppen om beredskab i forbindelse med Konference om patientsikkerhed i det sammenhængende sundhedsvæsen i Kolding for nylig. Viborg er en af de kommuner, der har…
Patientklager og erstatningssager bruges allerede til læring og monitorering, men det fulde potentiale som datakilde i patientsikkerheds- og kvalitetsarbejdet er endnu ikke udnyttet. Det viser et studie gennemført af en dansk forskergruppe fra Forskningsenheden OPEN ved Syddansk universitet. Forskerne anbefaler brug af Healthcare Complaints Analysis Tool (HCAT) til systematisk opdeling…
Diagnostiske fejl anerkendes generelt som et problem inden for psykiatrien, men der mangler en klar og fælles forståelse af, hvordan man skal definere og måle diagnosefejl. Uden en brugbar måde at forstå diagnostiske fejl på, er det svært at udvikle metoder til forebyggelse, skriver amerikanske eksperter i diagnosefejl i en…
Analyser af utilsigtede hændelser fokuserer for lidt på ”medvirkende faktorer”, og de handlingsplaner, der skal forhindre gentagelser, er generelt svage eller højst middel af styrke. Det viser en australsk gennemgang af 300 analyseforløb. Forskerne konkluderer, at analyserne ikke helt afspejler den systemtænkning, som er grundlag for moderne patientsikkerhed.
Professor Charles Vincent, der stod bag den oprindelige London-protokol til analyse af utilsigtede hændelser, foreslår nu – sammen med en række andre patientsikkerhedseksperter – en ny udgave af protokollen, hvor der bl.a. er større fokus på inddragelse af patienter og pårørende samt mere opmærksomhed på støtte til patienter, pårørende og…